老年患者重症肺炎一例-医联

主诉病史

XX某男，73岁主诉：发热伴纳差、咳嗽、咳痰3天。现病史：患者于入院3天前无明显诱因下开始出现发热，体温最高39℃，伴纳差、精神萎靡，咳嗽咳痰，痰为少量黄脓痰，无胸闷、胸痛、气促、心悸、冷汗，无夜间阵发性呼吸困难、肢体浮肿、少尿，应用头孢他定+帕珠沙星抗感染后体温无明显好转，入院就诊。追问病史，患者曾患有脑出血，未手术治疗，现言语不利，右侧肢体偏瘫。

查体辅查

查体：神欠清，口插管呼吸机机械通气。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP85/45mmHg。辅检：头颅CT+胸部CT平扫：两侧基底节、放射冠、半卵圆区多发腔隙灶及软化灶，老年脑改变。两肺慢支样改变伴感染，左下肺实变形成首先考虑，建议治疗后复查。部分肠腔扩张伴积气积液，请结合临床考虑。心电图：窦性心动过速，ST-T变化。血常规:CRP 160 mg/L，白细胞计数 11.10 10^9/L，中性粒细胞% 91.5 %，血红蛋白 168 g/L，血小板计数 156.00 10^9/L。

诊断处理

诊断：重症肺炎（PSI评分135分，CURB65评分3分），气管插管后，脑出血后，高血压（3级，极高危）治疗经过：患者入院完善相关检查，根据患者病情变化及实验室检查先后予特治星、美平、莫西沙星、舒普深、左氧氟沙星、信立威联合抗细菌感染，伊曲康唑、卡泊芬静抗真菌感染，并予止咳化痰、抗炎、抑酸、扩冠、营养心肌及补液补钾支持治疗。但患者病情进行性恶化，一般情况差，反复出现发热，气促。

随访讨论

治疗结果及随访：患者出现心率下降至30-40次/分、血压90/45mmHg，氧饱和度测不出，予加快多巴胺补液，反复肾上腺素静推效无效，20分钟后患者心跳、呼吸停止，血压、氧饱和度测不出，瞳孔散大固定，四肢大动脉搏动消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。总结：老年患者重症肺炎加重易危及生命。