重症肺炎一例-医联

主诉病史

患者男，78岁主诉：间断发热4天，气促伴意识不清2天现病史：患者4天前无明显诱因出现发热，起初低热为主，体温波动不超过38℃，自行多饮水可降至正常，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无夜间盗汗。两天前体温最高达39.2℃，自行服用“感冒药及阿莫西林”，后患者出现气促，伴有意识不清，大小便失禁。为求诊治来我院，急查血：WBC:3.75G/L，Hb：70g/L，中性粒细胞比例90.38%，CPR：295.85mg/L，白蛋白23.0g/L。头颅、肺部CT提示“腔隙性脑梗塞、老年性脑萎缩；双肺下叶及左肺上叶，右肺中叶见大片实变影；右肺中叶不张，双侧少量胸腔积液”。患病以来，睡眠精神欠佳，食欲差，大小便失禁，体力下降，体重较前下降。既往史：动脉粥样硬化症病史10余年，脑萎缩病史10余年，慢性脑功能不全，缺血性白质脑病数年，颈椎病数年，2003年诊断鼻咽癌，行放疗后；慢性中耳炎数年；

查体辅查

查体：T：38.6℃，P：110次/分，BP；93/55mmHg，肺部双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，双上肢肌张力轻度增高，双下肢正常。余未见异常。辅助检查：血：WBC:3.75G/L，Hb：70g/L，中性粒细胞比例90.38%，CPR：295.85mg/L，白蛋白23.0g/L。头颅、肺部CT提示“腔隙性脑梗塞、老年性脑萎缩；双肺下叶及左肺上叶，右肺中叶见大片实变影；右肺中叶不张，双侧少量胸腔积液”

诊断处理

诊断：重症肺炎；鼻咽癌放疗后；慢性脑功能不全；缺血性白质脑病；慢性中耳炎（双侧）；颈椎病椎间盘突出；动脉粥样硬化。处理：1、常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位。吸氧；卧床休息；密切观察呼吸、脉博、血压的变化。2、足量有效的抗生素控制下，可短期应用皮质激素。心力衰竭时应严格控制输液量及速度，并选用快速毛地黄制剂；少尿、水肿时可给速尿20～40mg静脉推注。酚妥拉明静推；

随访讨论

患者情况得到缓解，进一步治疗中。重症肺炎患者平常生活中，要锻炼身体，增强机体抵抗力，避免受凉，预防上呼吸道感染；出现较严重的并发症时，应迅速采取积极的抢救措施；密切监测生命指征，观察病情变化；时刻保持气道和静脉通道的畅通。抗生素积极治疗，一般预后较好。