血栓阻塞脑动脉后不久，梗死核心（最严重的缺血区）细胞开始死亡。缺血核心周围组织，半暗带，为低灌注，几分钟至几小时内有进展为梗死的风险，这取决于缺血的程度。急性卒中治疗的目标是，使这些有可能挽救的区域尽快的恢复血流。传统治疗方法为溶栓，但在这篇文章中，Rodrigues及其同事（doi:10.1136/bmj.i1754）对支持机械取栓的证据进行了概述。[1] 20多年来，唯一被证实可有效治疗急性脑卒中患者的方法是静脉注射重组组织型纤溶酶源激活剂（rt-PA）。[2,3]在症状发生4.5h内进行治疗，rt-PA可增加幸存者3~6个月无临床显著残疾的机会。[4]治疗效果具有时间依赖性：在症状发生3小时内给予rt-PA治疗，获得良好结局的比值比为1.75，当在3~4.5h开始给予治疗时该比值为1.26，如果超过4.5h给予治疗则为1.15，无统计学意义。[4]但这种治疗具有一定的局限性。只有1/3接受治疗的患者有良好结局（很大比例的患者可能减少残疾但未实现完全恢复），只有40%的患者有早期再灌注——组织抢救的关键一步。[4,5]当有近端动脉血栓时不太可能进行溶栓，或许是由于大的血栓对溶栓的抵抗力更强。[6]此外，rt-PA是某些患者的禁忌症。 借助导管给药（Catheter based drug）或机械血管内干预溶解或移除血栓的治疗方法已经使用了几十年。[7,8]然而直到最近，尽管有证据表明血管内干预可产生比rt-PA更高的血管再通率，但我们没有临床结局获益的确凿证据来支持它们的日常使用。[9]这种情况正在发生变化；在过去的3年中，10项有关血管内治疗急性卒中的随机对照试验相继发表。近期，Rodrigues及其同事发表了这些试验的荟萃分析。他们发现，与只接受标准治疗的患者相比，也接受机械取栓治疗的患者更可能在3~6个月时获得功能独立。[1]在死亡率或症状性颅内出血方面两组之间没有差异。 荟萃分析包括2013年发表的3项试验，2015年发表的5项试验，2015年呈现但尚未发表的2项研究（只使用这两项研究的部分数据）。在2013年发表的研究中，作者并未发现血管内血栓切除术对患者结局有影响，但基于其他7项研究数据，他们估计，与只接受标准治疗的患者比较，每增加1000例接受可回收支架治疗+标准治疗的患者，获得良好结局患者会多167例。[1]这些阳性试验纳入发病前功能水平良好且严重卒中患者。他们的影像检查显示有小的梗死核心和大的血管闭塞。一些试验有额外的影像要求，如有足够侧枝血流的证据或使用灌注成像。在这些试验中，大多数患者的血管再通时间不到六小时，且大多数患者在血管内介入治疗之前接受静脉内rt-PA治疗。 这些结果表明，精细挑选的严重卒中（近端动脉闭塞）患者辅助进行血管内血栓切除术是有益的，可在症状发生6小时内获得血管再通。血管内治疗的可用性增加了严重卒中患者的治疗机会，但也对卒中服务提出了新的挑战。观察性和临床试验数据表明，7%~13%的急性卒中患者可能符合血管内治疗。[10-12]并不是所有的医院都有卒中护理所必须的资源和专家。可能有必要进行全系统的卒中服务重组（按区域）以确保合格的患者接受这些干预治疗。应急系统将必须制定方案分诊并将合格患者运输至介入神经病学中心。缺乏这方面可用性的医院也应必须制定方案对怀疑近端动脉闭塞的患者进行及时评价和转诊。具有介入能力的卒中中心必须确保有足够的人员配备和多学科团队。所有的重点必须是快速评估和治疗。我们现在有一种有效治疗严重脑卒中患者的方法，我们所有人都应意识到它的潜力。 参考文献： 1. Rodrigues FB, Neves JB, Caldeira D, Ferro JM, Ferreira JJ, CostaJ. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;353:i1754. 2. Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein RA. Acute stroke intervention: a systematic review. JAMA 2015;313:1451-62. doi:10.1001/jama.2015.3058 pmid:25871671. 3. Tissue plasminogen activatorforacute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-7. doi:10.1056/NEJM199512143332401 pmid:7477192. 4. Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. StrokeThrombolysis Trialists' CollaborativeGroup. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient datafrom randomised trials. Lancet 2014;384:1929-35. doi:10.1016/S0140-6736( 14)60584-5pmid:25106063. 5. Merino JG, Latour LL, An L, Hsia AW, Kang DW, Warach S. Reperfusion half-life: a novel pharmacodynamic measure ofthrombolytic activity. Stroke2008;39:2148-50. doi:10.1161/ STROKEAHA.107.510818 pmid:18451344. 6. Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, Wechsler L, Pessin MS, del Zoppo GJ. Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator. The rt-PA Acute Stroke Study Group. AJNR Am J Neuroradiol 1993;14:3-13.pmid:8427107. 7. Sussman BJ, Fitch TS. Thrombolysis with fibrinolysin in cerebral arterial occlusion. J Am MedAssoc 1958;167:1705-9. doi:10.1001/jama.1958.02990310011002 pmid:13563167. 8. Pierot L, Soize S, Benaissa A, Wakhloo AK. Techniques for endovascular treatment of acute ischemic stroke: from intra-arterial fibrinolytics to stent-retrievers. Stroke 2015;46:909-14. doi:10.1161/STR〇KEAHA.114.007935 pmid:25657185. 9. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke2007;38:967-73. doi:10.1161/01.STR.0000258112.14918.24pmid: 17272772. 10. Cohen DL, Kearney R, Griffiths M, Nadesalingam V, Bathula R. Around 9% of patients with ischaemic stroke are suitable for thrombectomy. BMJ 2015;351:h4607. doi:10.1136/ bmj.h4607 pmid:26318160. 11. Gill D, Lobo R, Sivakumaran P, Kar A. Expected thrombectomy caseload. Int J Stroke 2016. PubMed doi:10.1177/1747493016641115. pmid:26994124. 12. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009-18. doi:10.1056/NEJMoa1414792 pmid:25671797. 编译自：Endovascular treatment for stroke. BMJ2016;353:i2098 doi: 10.1136/bmj.i2098