过去痴呆、抑郁和谵妄三种疾病都是被分别讨论的。然而，近年来越来越多的证据表明在老年患者中三者间常共存，称为2D或3D重叠(3D overlap)。3D重叠现象进一步加重了老年患者的认知及躯体功能损害，增加了诊断和治疗的复杂性，增加不良预后，同时也加重医疗花费和照料者的负担。国内鲜有文献报道3D重叠现象，医疗工作者对该病的认识不足。本文就3D疾病的特点、识别及干预作一简述。 一、3D疾病：痴呆、抑郁与谵妄 1. 痴呆：是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征。认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常，病程通常具有慢性及进行性的特点。其中阿尔茨海默病(AD)最常见，约占所有类型的60％；AD与血管性痴呆(VaD)也可并存。 痴呆不仅意味着认知功能缺损和日常生活能力减退，患者还可出现紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称痴呆的精神行为症状(BPSD)。常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为异常等。根据2007年欧洲阿尔茨海默病协会(EADC)的资料，痴呆患者前4位的精神行为症状分别为淡漠(65％)、激越(64％)、抑郁焦虑等情感症状(59％)以及精神异常。BPSD导致患者残疾程度加重，是患者住院、入住疗养院及急诊就诊的重要原因，患者的功能丧失较单纯由认知功能损害造成的更为严重。BPSD也对照料者带来痛苦，影响他们的生活质量，增加照料成本。 对BPSD的管理首先应仔细查找诱因和加重因素，包括环境线索(如较强的噪音)，躯体情况(尤其是肺部及泌尿系感染、便秘)，药物等。一些药物如苯海拉明、组胺受体阻断剂(雷尼替丁)、镇静催眠药等都可能会导致痴呆患者产生精神症状，尤其要警惕抗胆碱能药物的不良反应。如有可能，应首先尝试安全的非药物管理，如锻炼、芳香疗法、避免孤独和隔离、适宜的光照、个性化音乐。教育照料者应对患者BPSD结合运动训练提高患者躯体功能，减少抑郁发生。抗精神病药物治疗BPSD存在争议，因其可增加患者的心脑血管疾病、肺部感染等风险和死亡率，加速认知功能衰退，因此仅在非药物干预和促认知药物治疗无效且严重的BPSD情况下，允许谨慎使用抗精神病药物。 2. 抑郁：是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁发作的主要临床表现有心境低落、思维迟缓、意志活动减退的“三低症状”，以及有认知功能损害和躯体症状。老年人抑郁症具有高发病率、高致残性特点。 3. 谵妄：是一种急性的认知功能障碍，以觉醒水平和认知功能的紊乱为主要特点，常见的症状包括意识清晰度下降、激越、视幻觉、思维紊乱、定向和记忆力障碍。急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征。根据精神运动症状，谵妄可以分为：兴奋型：表现为机警、兴奋，精神行为活动增加；抑制型：表现为淡漠、嗜睡，精神行为活动减少；混合型。 老年人中3D疾病具有高发病率（特别是在高龄老年人中）、多种病因和诱因所致、影响生活质量等特点，均属于老年综合征。 二、痴呆与抑郁的重叠 痴呆合并抑郁并非罕见，全球3600万痴呆患者中约20％合并抑郁。同时，老年抑郁患者伴随认知功能损害亦常见，影响多个认知领域，包括近事记忆力下降、注意力障碍、抽象思维能力差、语言流畅性差、眼手协调能力减退等。认知功能损害使抑郁患者社会功能减退，影响远期预后。Framingham心脏研究纳入949例老年抑郁患者，在17年的随访期内，164例患者发生痴呆，其中136例为AD。在去除人口学特征等混杂因素后，抑郁患者较非抑郁者发生痴呆的风险高1.5倍，抑郁增加老年患者痴呆及AD的发生风险。抑郁的发生加重了痴呆患者的认知及功能损害，严重影响生活质量、增加死亡率，且增加照料者应激及抑郁情绪的发生。 痴呆与抑郁重叠的临床表现包括兴趣缺失、情感淡漠、睡眠障碍、精神运动性迟缓以及社会功能减退等。痴呆患者合并抑郁更多表现为动力缺乏，如疲劳、淡漠。而对于认知功能正常的老年人，抑郁通常表现为情绪相关症状，如心境恶劣、焦虑、自杀倾向、睡眠障碍及食欲改变。 对痴呆合并抑郁的患者可以用康奈尔痴呆抑郁量表（CSDD）进行筛查。药物治疗方面，目前尚无确凿有效的研究结果。迄今样本量最大的多中心随机双盲对照临床研究HTA-SADD研究显示，一线抗抑郁药物（舍曲林和米氮平）对痴呆合并抑郁患者的治疗效果与安慰剂组相比无差异，且安慰剂组不良反应发生率明显低于用药组。认为需重新审慎考虑是否对痴呆合并抑郁患者应用一线抗抑郁药物。一些研究显示音乐疗法、运动训练及教育照料者应对患者异常行为的方法等行为干预可改善AD患者的抑郁情绪。 三、谵妄与痴呆重叠 1. 痴呆与谵妄的关系：痴呆是谵妄发生的首要危险因素，同时，约2/3的谵妄发生于痴呆患者。近年来多项研究提示谵妄与痴呆的重叠：流行病学证据显示发生谵妄患者的长期认知功能减退；一些导致谵妄的诱因不能完全可逆，如长期低氧血症或低血糖；神经影像学研究提示谵妄发作时患者局部脑灌注减低，故很多情况下谵妄发作成为痴呆的早期信号；路易体痴呆以波动性认知障碍及视幻觉为核心症状，反映出谵妄与痴呆症状上的重叠。芬兰的一项前瞻性研究纳入年龄65岁以上的社区老年人，入选时均无器质性疾病(包括痴呆)。在随访期内，先后有51例老年人因急性谵妄入院。其中27％患者在入院后即诊断患有痴呆，16％患者在1年后诊断痴呆，12％的患者在2年后诊断痴呆；2年内共有28例(55％)患者诊断痴呆，发生率显著高于同年龄段普通人群。随访结束时，54％的痴呆患者进入长期照料机构，而只有13％的非痴呆患者入住长照机构。该研究认为谵妄发作可能是痴呆患者最早的临床表现，应引起重视。谵妄的发生加速了痴呆患者的认知能力恶化及失能。医生及家属常发觉痴呆患者在经历一次谵妄发作后身体情况再也无法恢复到发作前的水平。 2. 常见谵妄诱因：(1)药物：任何新增加药物、增加剂量或药物相互作用，尤其是高风险药物；(2)电解质紊乱：如脱水、血钠失衡，甲状腺功能异常；(3)药物不足：如长期使用酒精和催眠药物的戒断反应，疼痛控制不满意；(4)感染；(5)感官信号减少：视力差、听力障碍，未佩戴眼镜或助听器；(6)颅内病变：如感染、出血、肿瘤等；(7)尿便问题：如尿潴留、粪嵌塞；(8)心肺疾病：心肌梗死、心力衰竭加重，低氧血症。另外，长时间睡眠剥夺、制动或物理性束缚、留置尿管等都可致谵妄发生。临床上应避免将患者发生的谵妄误诊为痴呆，因为谵妄通常是由某种急性情况引发的，其病情可能会迅速恶化。而对痴呆的评估可以逐步进行，且造成痴呆的病因少有立即威胁到生命的危险。 3. 处理：谵妄评定方法量表（CAM）是目前使用最广泛的谵妄量表，20多年来被认为是谵妄最有效的筛查工具。谵妄受多种因素影响，成功的治疗也需多种手段。首先要明确并去除可逆性诱因。非药物干预包括避免视听觉剥夺或过度刺激，房间内适宜的光照，与患者进行恰当的交流等，并尽可能用少的约束性措施，预防老年患者自伤或伤人。当患者有妄想或幻觉、行为激越、危及自身或他人安全且家属安抚无效时。可酌情选用小剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平等。要避免对谵妄的老年患者做过度评估，尤其不应在患者谵妄时行认知功能评估并根据评估结果作出痴呆的诊断。当谵妄有效控制、患者一般情况稳定后再应用简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（M()CA），评估患者是否存在认知功能损害。 四、谵妄与抑郁重叠 谵妄有四个关键特征：急性发作且病程波动，注意力不集中，思维紊乱，意识状态改变。抑郁的核心特征则是持续的心境低落和快感缺乏。然而，二者有多种重叠表现。包括情感改变、睡眠紊乱、活动低下、无精打采、冷漠、激越、幻觉妄想及记忆受损。近年有研究认为二者可能有相似的病理生理学机制。一项前瞻性队列研究入选459例住院老年患者（入院时无谵妄），5％在住院期间出现抑郁合并谵妄，单纯谵妄及抑郁的发生率分别为9％和26％。与无谵妄或抑郁的患者相比，二者重叠的患者1年后再次入住养老院及死亡的几率增加5倍，1个月后经日常生活能力量表（ADL）评估功能下降几率增加3倍；此外，二者重叠的患者以上事件的发生率亦明显高于只有一种情况的患者。临床上对疑似抑郁的患者不应排除谵妄的可能。应细心询问病史，并辅以评估工具进行评估，以协助诊断。当患者存在重叠症状，且谵妄症状突出时，应优先诊断为谵妄，同样因为谵妄往往预示患者存在比较严重的躯体状况或并发症。对抑郁的评估也应在患者谵妄得到有效控制后再进行，以尽量减少混杂凶素。 综上所述，在3D疾病中，谵妄由于发作急骤且常预示存在严重躯体状况，需要更及时的干预。避免在谵妄时对老年患者过度评估。非药物治疗无论在BPSD及谵妄中都是首选处理措施。加强对照料者的宣教，临床医生应帮助家属或其他人采取必要的措施来保护患者和他人。