反复咳嗽、咳痰2年-医联

主诉病史

【一般资料】男性,71岁, 【主诉】反复咳嗽、咳痰2年，加重伴发热、痰中带血4天。【现病史】患者2年前开始出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，每日量约20-30ml，外院CT提示“慢性支气管炎改变”，确诊为"慢性支气管炎"，后多在冬季或受凉、感冒后发作，每年发作持续超过3个月，每予抗感染治疗后好转。4天前患者受凉后再次出现咳嗽，阵发性，夜间较重，咳大量粘痰（每日约100口），痰中夹带血丝及黑色血块，较易咳出，无大量咯血，自觉发热（体温未测）、恶寒，伴寒战，有肌肉关节疼痛，无鼻塞、流涕，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，至医院就诊，予“头孢（具体不详）”类药物抗感染及“感冒灵颗粒”对症治疗后上述症状均有好转，仍有咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，为进一步诊治收入院。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:104/74/mmhg。老年男性，神志清，精神可，营养可，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。耳鼻无异常。颈部对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。肝颈返流征阴性。胸廓对称，双肺触觉语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，剑下心音小于心尖部心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿。神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、腱反射生理反射存在，巴氏征（-），布氏征（-），克氏征（-）未引出。咳嗽，咳痰，痰多色白易咳出，偶有血丝，暗红色，无血块，舌苔薄白，脉浮紧。

诊断处理

【初步诊断】中医诊断：咳嗽风寒袭肺西医诊断：咳血原因待查慢性支气管炎急性发作心律失常房颤高血压病2级脑梗塞【鉴别诊断】 1.中医鉴别诊断：本病当与内伤咳嗽相鉴别，外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏形证，多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。2.西医鉴别诊断：支气管哮喘：年幼发病，接触过敏原可引起急性发作。患者多以受凉后发作为主，可进一步行肺功能检查、胸部CT等检查明确诊断。【诊治经过】入院后给予呼吸内科护理常规，Ⅰ级护理。完善相关辅助检查及化验。患者曾于院外给予头孢类药物抗感染治疗，效果欠佳，故予安信抗感染，开顺化痰，阿斯美、平奇抗炎止咳及其他对症治疗。本病当治以疏风散寒，宣肺止咳之法，方选止嗽散加减。金银花30g，连翘12g，芦根30g，桔梗15g，荆芥15g，??紫菀12g，百部12g，白前12g，甘草9g，???陈皮12g。??