恶心、呕吐伴腹痛2天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,69岁【主诉】患者主因"恶心、呕吐伴腹痛2天"入院；【现病史】患者于入院前2天无明显诱因出现恶心、呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色物质，伴腹痛，呈阵发性绞痛，反酸、烧心，纳差，伴周身乏力，偶有头晕、眼黑，活动心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无腹泻，在家未处理，症状持续存在无好转，今日急来院诊治，为求进一步诊治住院。患者自发病以来，神清，精神欠佳，纳差，偶有睡眠差，小便正常，大便秘结。【既往史】既往"脑梗塞"病史近20年，经治遗留右下肢稍乏力，能行走。"高血压"10余年，常年口服药物治疗，具体药物及剂量提供不详，血压控制不佳；"冠心病、心肌缺血"多年，常年口服药物"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、复方丹参滴丸"治疗；否认"肝炎、结核"病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。神志清楚，精神欠佳，言语清晰流利，呼吸平稳，搀入病房，自动体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音及哮鸣音，心率96次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腹部压痛、墨菲氏征+，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音减弱。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski（-）。

诊断处理

【初步诊断】 1.胆囊结石2.高血压2级（很高危组）3.冠心病心肌缺血【鉴别诊断】 1.功能性消化不良：主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏等，但胃镜检查无阳性所见。2.胃泌素瘤：由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道多处发生溃疡，部位不典型，易并发出血穿孔，难以治疗。3.肠梗阻：主要表现为腹痛伴恶心、呕吐，肠道可以出现气液平面，腹部CT可以鉴别。【诊治经过】入院后给予鸡骨草胶囊治疗，疏肝利胆.清热解毒。给予中医内科护理常规，Ⅰ级护理，流质饮食，留陪人，氧气吸入；治疗上给予肌注"消旋山莨菪碱注射液"以止痛，静点"注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钾注射液"以抑制胃酸分泌、营养支持等对症支持治疗；密切观察病情变化。