腰腹痛、恶心、呕吐-医联

主诉病史

【一般资料】患者女，57岁。【主诉】左下腹痛、腰痛伴呕吐1周【现病史】 1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数十次，非喷射性，呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射，任何体位均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次，便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛，性质同腹痛，伴大汗，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛。外院考虑肾结石，但解痉镇痛处理无效，遂就诊于北京协和医院急诊。

诊断处理

患者入院后体温升高，最高38.4℃，血常规：白细胞（WBC）18.0×109/L,中性粒细胞（N）83%,血红蛋白（Hb）136g/L,血小板计数（PLT）250×109/L;肾功能：肌酐（Cr）132μmol/L,尿素氮（BUN）8.16mmol/L.心率快，发热，白细胞升高提示全身性感染，有应用抗生素的指征。Cr和BUN升高值得注意，超声检查已经除外了肾后性梗阻，尿检红细胞阴性亦不支持常见肾性疾病，如肾小球肾炎，间质性肾炎等。一周来患者严重呕吐，入量不足，肾功能恶化可能与此有关。患者心率很快，除疼痛刺激外还应警惕内出血和早期感染性休克的可能，急性出血早期血红蛋白下降可能并不明显。无论是内出血还是感染性休克，及时充分扩容都非常重要。由于肠系膜动脉栓塞死亡率很高，因此有必要行增强CT检查。立即予广谱抗生素抗感染，并充分补液。急诊当日行腹盆腔CT平扫+增强，结果提示左肾上极无强化，疑为肾梗死（见图）。至此高度怀疑左肾动脉栓塞，该病可以解释急性腰腹痛。由于栓塞病程较短，且造成肾功能恶化，有溶栓的指征，因此有必要行肾动脉造影，同时进一步排除肠系膜动脉病变。入院次日行血管造影，肠系膜上下动脉未见明显异常，左肾动脉中上分支中断，可见充盈缺损，符合血栓栓塞。予动脉内灌注20mg阿替普酶（r-tPA），并保留导管持续泵入r-tPA2mg/h共12小时。复查造影见原闭塞之左肾动脉分支再通。溶栓成功后予低分子肝素抗凝治疗，患者出现全身皮肤大片瘀斑，皮下血肿以及肉眼血尿。