反复胸闷心慌年余-医联

主诉病史

【一般资料】男性,72岁【主诉】反复胸闷心慌年余，再发半月【现病史】患者1年来反复出现胸闷心慌不适，以进食及活动后明显，偶感胃脘部疼痛，微有恶心，曾拟冠心病、慢性胃炎在我院住院治疗，予以活血化瘀护胃等效果欠佳，家人遂送至XXX就诊，查冠脉造影示考虑"急性冠脉综合征"，经与患方沟通后予以PCI手术，术后恢复尚可，症状缓解出院返家；返家后多次因劳累再次出现胸闷心慌腹胀，在家自服药（详见既往史），当时可控制；半月前劳累后再次出现胸闷心慌，自服药物控制差，症状进行性加重，今家人为求中西医治疗来我院住院，发病以来神清精神萎，无寒战发热，无异常汗出，无肢体抽搐，无二便失禁，睡眠进食欠佳。【既往史】有冠心病、慢支10年余，陈旧性心肌梗死5年，糖尿病、颈椎病病史1年余，发现"灰指甲"2月，服药阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克、单硝酸异山梨酯、丹参滴丸、卡托普利、二甲双胍、格列吡嗪、拜糖平等药物、斯皮仁诺等

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:55次/分,R:20次/分,BP:135/80/mmhg。神清精神萎，言语清晰，问答切题，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；头颅无畸形，面纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，伸舌居中；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音略粗，未及明显干湿啰音，心率55次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软，无包块，胃脘轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。【辅助检查】颅脑CT：多发腔隙灶；心电图：陈旧性心肌梗死；心脏彩超：节段性室壁运动长，左室舒张功能减退。

诊断处理

【初步诊断】 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病【鉴别诊断】 1、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。心脏彩超、胸部增强CT或MRI有助诊断。2、急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈动脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图可有SⅠQⅢTⅢ表现，D-二聚体检查和肺血管成像可助诊。3、急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，听诊可有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。4.消化道溃疡：胃脘部疼痛明显，电子胃镜可排除；5.胆石症：可有腹痛、恶心及呕吐，多伴有墨菲斯阳性，彩超可排除。【诊治经过】完善动态心电图等检查，低盐低脂糖尿病饮食，心态平和，保持大便通畅，避免受凉；药物给予口服脉管复康胶囊治疗动脉硬化性下肢血管闭塞症、奥美拉唑抑制胃酸分泌保护胃黏膜，多潘立酮促进胃肠道动力阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯改善心脏供血，倍他洛克稳定心律，阿托伐他汀稳定斑块，丹参滴丸、改善心功能，速效救心丸活血化瘀，茶碱缓释片平喘孟鲁斯特调节免疫、二甲双胍格列吡嗪拜糖平控制血糖及防范并发症对症支持处理。经系统治疗后，患者症状好转，经后续治疗，无明显胸闷心慌症状后自动出院。