上腹部胀痛3月-医联

主诉病史

【一般资料】男性,79岁, 【主诉】上腹部胀痛3月。【现病史】患者于2018年1月无明显诱因出现上腹部饱胀，反酸、间断腹痛，活动后气短，近半月出现发热，在家卧床休息后无改善，为行进一步诊治入院。本次发病以来无头痛、头晕、恶心、呕吐、无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻。来时，患者食欲欠佳，大小便正常。【既往史】患冠心病、高血压10多年，血压最高180/100mmHg，平常口服“阿司匹林、硝酸异山梨酯、冠心苏和丸、倍他乐克、硝苯地平缓释片”等。1年前患支气管哮喘急性发作住院治疗好转。3月前诊断腔隙性脑梗死。吸烟、饮酒30余年。

查体辅查

【查体】 T:36.3℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:146/92/mmhg。神志清，言语流利。双肺可闻及少量哮鸣音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脏锁骨中线肋下1横指，质硬，无压痛，叩击痛（+-）。肢体活动自如。双下肢无浮肿。【辅助检查】血常规：红细胞压积51.30%，淋巴细胞数0.95×10^9/L，淋巴细胞比率17.5%，平均血红蛋白量23.0pg，平均血红蛋白浓度302g/L，红细胞平均体积76.20fL，红细胞6.73×10^12/L；化学发光：癌胚抗原6.41ng/ml，甲胎蛋白19.96IU/mL。即刻血糖：7.7mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴左偏心电图不正常T波异常。腹部超声:肝脏实性占位(恶性可能)；胆囊显示不清。胸部CT诊断（入院后）:双侧胸腔少量积液。腹部CT增强诊断（入院后）:肝右叶原发性肝细胞癌。【初步诊断】肝占位？冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级极高危支气管哮喘急性发作【诊断依据】 1、病史：患冠心病、高血压10多年。1年前患支气管哮喘急性发作。2、症状：上腹部胀痛半年。3、体征：体温36.3℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压146/92mmHg步入病房，神志清，言语流利。双肺可闻及少量哮鸣音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。肢体活动自如。双下肢无浮肿。4、辅助检查：即刻血糖：7.7mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴左偏心电图不正常T波异常。腹部超声:肝脏实性占位(恶性可能)；胆囊显示不清。【鉴别诊断】 1、肝囊肿：一般无明显的临床表现，超声检查可帮助诊断。2、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，如发热。右上腹肌紧张，血白细胞升高。超声检查可探得肝内液性暗区。超声引导下诊断性穿刺可明确诊断。3、肝硬化：多有病毒性肝炎病史，可有腹部不适，乏力，食欲减退，牙龈出血等症状，腹部超声、CT可帮助诊断。【诊治经过】予以抑酸、改善循环、扩冠、平喘、调控血压、补中益气等对症支持治疗；建议患者到肿瘤内科或上级医院进一步诊治。

诊断处理

【初步诊断】肝占位？冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级极高危支气管哮喘急性发作【诊断依据】 1、病史：患冠心病、高血压10多年。1年前患支气管哮喘急性发作。2、症状：上腹部胀痛半年。3、体征：体温36.3℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压146/92mmHg步入病房，神志清，言语流利。双肺可闻及少量哮鸣音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。肢体活动自如。双下肢无浮肿。4、辅助检查：即刻血糖：7.7mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴左偏心电图不正常T波异常。腹部超声:肝脏实性占位(恶性可能)；胆囊显示不清。【鉴别诊断】 1、肝囊肿：一般无明显的临床表现，超声检查可帮助诊断。2、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，如发热。右上腹肌紧张，血白细胞升高。超声检查可探得肝内液性暗区。超声引导下诊断性穿刺可明确诊断。3、肝硬化：多有病毒性肝炎病史，可有腹部不适，乏力，食欲减退，牙龈出血等症状，腹部超声、CT可帮助诊断。【诊治经过】给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、予以抑酸、改善循环、扩冠、平喘、调控血压、补中益气等对症支持治疗；建议患者到肿瘤内科或上级医院进一步诊治。