高血压头晕，言语不清-医联

主诉病史

【一般资料】男性，59岁【主诉】头晕，言语不清，右侧肢体活动障碍10小时。【现病史】缘于入院前10小时无明显诱因出现头晕,口角歪斜,言语不利,流延,同时伴右侧肢体活动障碍,能伸屈,不能负重,无天旋地转感,无头痛、呕吐,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁,在家未特殊治疗,要求住入我院。查头核磁:左侧基底节区点片状新发脑梗死,故以“脑梗死”收住院。自发病以来精神可,睡眠可,饮食量少有咳,二便正常,体重近期无明显变化。【既往史】有高血压病史5年,最高血压170/100mmHg间断口服:兰沙奥美沙坦酯片,血压控制可,无糖尿病病史,无冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,无肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏。

查体辅查

【查体】 T:36.1C、P:86次/分、R:20次/分、BP165/94mmHg听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哪音,心界不大,心率86次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊:肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志消楚,不完全性运动性失语,两侧眼球活动好,无眼震,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,口角左侧偏斜,伸舌右偏。颈无抵抗。右侧肢体肌力均Ⅳ级,肌张力正常,左侧肢体肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性,共济失调征(-)。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死2高血压2级【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】 1给予内科Ⅱ级护理;2.低盐饮食,;3.查血常规:入院常规检查,明确患者入院时基本情况;查生化:了解患者目前肝肾功能,是否存在用药禁忌,了解忠者有无电解质素乱,了解患者血糖情况,了解患者血脂情况,治疗上给予口服兰沙奥美沙坦酯片,静点抗自由基保护脑组织,奧抗血小板聚集、活血化瘀,抗凝等治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案