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皮肌炎
主诉 病史
患者，男，59 岁。因颈部出现散在红斑 1 个月余，加重并蔓延至全身 3 周，伴瘙痒，于 2016 年 4 月 15 日就诊。1 个月前，无明显诱因患者颈部出现数片手掌大小红斑、伴瘙痒，无发热、咳嗽、腹泻等不适。自行口服氯雷他定治疗，无好转；3 周前患者于室外植树、日晒后饮酒、进食牛羊肉，当天皮损加重并泛发至躯干、四肢，瘙痒加重，伴腰背部酸痛。多次就诊于外院，均诊断为湿疹，予复方甘草酸苷、抗组 胺药口服，糖皮质激素类乳膏外用治疗，效果欠佳。既往有高血压病病史 20 年，最高 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平 5 mg 每日 1 次，血压控制良好（约 120/80 mmHg）；否认其他内科病史。否认家族病史。
查体 辅查
系统查体：一般情况好，活动自如，四肢肌张力可，肌力Ⅴ级，其他系统检查无异常。 双上睑、面颈、躯干、四肢伸侧及双手背侧对称分布大小不等、边界清晰的片状水肿性暗红色斑，压之褪色，未见水疱、鳞屑及渗出，颈后及肩背部皮肤异色改变；皮肤皱褶部位未见皮损；全身浅表淋巴结未触及增大。根据患者起病前有户外长时间紫外线照射病史，且接触衣物部位多发皮损、皱褶部位无皮损的特点，故初步诊 断为①光敏性皮炎？②接触性皮炎？根据患者腰痛症状及劳动经历，考虑腰椎间盘突出，收入院治疗。
诊断 处理
最后诊断：皮肌炎。 治疗：注射用甲泼尼龙琥玻酸钠 40 mg、注射用还原型谷胱甘肽 2.4 g、复方甘草酸苷注射液 40 ml 每日 1 次静脉滴注，硫酸羟氯喹 400 mg 每日 1 次口服，连续治疗 7 d。期间患者胸背部皮损较前消退，全身无力及肌肉酸痛症状较前减轻，复查 CK 持续下降，第七日 CK 已降 至 2 013 U/L。入院第 11 日，患者病情明显好转出院， 注射用甲泼尼龙琥玻酸钠 40 mg/d 改为甲泼尼龙片 40 mg 每日 1 次口服继续治疗。出院 1 个月后，患者胸腹部皮损已消退，全身无力及肌肉酸痛症状基本好转，甲泼尼龙片减为 36 mg/d。此后患者每月定期于门诊复查，甲泼尼龙逐渐减量。出院第 6 个月复查胸 部 CT 无异常，甲泼尼龙片减量至 20 mg/d 继续维持治疗。出院第 10 个月后，CK 值稳定在 50 ～ 60 U/L，甲泼尼龙片维持在 6 mg/d，现仍在随访中。
发布于 19-11-04 02:32
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