上颌第一前磨牙4根管-医联

主诉病史

基本信息：患者，男性，40岁，2016年11月8日因左上后牙龋洞并伴食物嵌塞痛就诊，主述偶有间歇性自发性痛。

查体辅查

临床检查发现左上颌第一前磨牙远中邻面有一深大龋洞，能够探及露髓点，温度测患牙较敏感，X线片显示龋坏深及髓腔，根管影像比较复杂，未见明显根尖周区域病变。临床诊断为24牙慢性牙髓炎，决定对其进行根管治疗。术前X线片分析该牙可能为多根多根管。

诊断处理

治疗及三根四根管的发现与证实过程：4%盐酸阿替卡因（碧兰麻，艾龙公司，法国）局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，去腐质干净后，对24牙沿露髓处开髓揭顶，DG-16探针探及颊侧2个根管，腭侧1个根管，10号不锈钢K锉（MANI公司，日本）通畅根管，3个根管均较粗大通畅，拔髓针摘除牙髓3根，根尖定位仪（VDW RAYPEX6，VDW公司，德国）测得腭侧根管长19 mm，近中颊根管长18 mm，远中颊根管长15 mm。由于远中颊根管较其他2个根管短，又进行24牙诊断丝拍照，可见远中根管处具有类似根管影像。先将通畅的3根管用ProTaper机用镍钛器械（登士柏公司，美国）预备至F2，根管预备过程中使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。采用偏移投照技术进行牙胶尖试尖拍摄，发现远中根管未到位，且怀疑远中额外根管的存在。根管内封入氢氧化钙，1周后复诊，在牙科显微镜下，橡皮障隔湿后使用SUPRASSON® P5型超声治疗仪ED20工作尖清除根管口的钙化物，完全揭除髓室顶后在根管口镜下可见24牙体形态较宽大，且髓腔形态类似多根磨牙。最终在远中根管颊侧发现一额外根管口，使用10号不锈钢K锉探查，根管通畅，测得根管长度为18 mm，冲洗根管后ProTaper预备根管至F2。显微镜下可见4根管口影像，腭根为单根管，颊侧分别为近颊根管、远颊根管，在近远中颊根中部可见一根管口，从4个根管口同时插诊断丝拍X线片。为了进一步证实已有的发现，在患者的同意下进行24牙的锥形束CT（cone beam computed tomogaphy，CBCT）检查，显示获取的根尖区断面和24牙的颊侧根近远中和近中颊与舌侧根两个矢状面的截图，可以清楚地分辨出24牙的3个根，同时也发现14牙也是3个根。仔细分析24牙的根管走向，可见在根管口处为4个根管，至根管中段远中颊的两个根管逐渐融合，至根尖部完全融合为一个根管。AH plus和25号06锥度主尖试尖，热牙胶垂直加压法行根管充填术，充填过程中明显感觉到远中颊根两根管下1/3汇合在一处。术后X线片显示：4根管均为恰填。充填后的手术显微镜下显示颊侧3个根管口、腭侧1个根管口。术后患者临床症状消失。2个月后到修复科就诊要求全冠修复24牙，经过修复科医师临床检查，牙齿无不适，进行桩核冠修复。2017年5月18日复查，24牙金属烤瓷全冠修复后3个月，根尖区骨密度好，无明显低密度影像，根管治疗效果理想。