下颌第一前磨牙3牙根3根管-医联

主诉病史

患者，男，45岁，2016年4月22日以“右下后牙肿痛2d”就诊。3年前右下后牙因疼痛，在外院治疗且行冠修复，患牙于2d前出现肿痛，牙龈肿胀，咬合加重，影响日常作息。否认系统病史及药物过敏史。口外检查：面部对称，右侧脸颊未见肿胀且未扪及疼痛与淋巴结。

查体辅查

口内检查：44金属烤瓷冠修复体，牙冠外形偏大与邻牙不协调，叩痛（+++），根尖区扪痛（+），冷诊（-），不松动，牙龈红肿，颊侧见瘘道口，扪之少许脓液渗出，前庭沟无明显变浅，舌侧牙结石I°；45颊侧颈1/3缺损达牙本质浅层，龈壁边缘位于龈下1mm。放射检查：X线片显示44根管内无白色影像，根管影像在根中1/2突然消失，且明显可见近远根，根尖区有低密度影像；拆除冠修复体后进一步行CBCT检查，结果显示44在根中1/2分为3个牙根，并且有独立的根尖口，颊侧1根，舌侧2根，颊侧颈1/3白色影像达髓腔。诊断：44急性根尖周炎；牙龈炎；45牙体缺损。

诊断处理

治疗计划：44根管治疗（选择M3镍钛根管锉），桩核冠修复，45树脂充填，龈上超声洁治。处理：知情同意后44拆冠后开髓，10号K锉疏通颊根并测得工作长度18.0mm，扩至M1（04/20号），超声荡洗，置OC棉球开放髓腔，龈上洁治，口腔卫生宣教。次日复诊检查：44叩诊（±），可行根管治疗。处理：44去棉球，冲洗，不做根管上段的敞开，Glyde根管凝胶润滑，颊根扩至M3（04/30号），远舌根10号K锉疏通并测得工作长度18.0mm并扩至M3（04/30号），近舌根6号K锉疏通并测得工作长度17.5mm扩至M3（04/30号），术中使用双侧开孔根管冲洗针头配3%双氧水+2%氯己定溶液+生理盐水交替冲洗，每次更换大一号根管锉前超声荡洗30s，干燥，封氢氧化钙氯己定混合液，聚羧酸锌暂封；口腔卫生宣教。 1周后复诊检查：44暂封物完好，颊侧瘘口愈合，根管内无渗出、无异味，叩诊（-）。处理：44去除暂封物，超声荡洗，纸尖干燥，AHPlus根管充填糊剂+04锥度牙胶尖根充，1号、2号P钻预备根管上1/2（根管口至根分叉）桩道，1.1mm康特TFT纤维桩树脂核修复，按龈下0.5mm金属烤瓷冠预备，排龈，3M硅橡胶单次法取模，在初模上翻制硅橡胶导板，使用DMG临时冠材料制作临时修复体。2周后复诊：44修复体形态、颜色、边缘、邻接、咬合均可，戴牙；45备洞，Z350树脂充填，复查X线片和CBCT，口腔卫生宣教。

随访讨论

成功的根管治疗包括正确的术前诊断与评估、制定周全的治疗计划与术前沟通、完善的根管预备、根管充填和有效的冠方封闭。对根管解剖形态的掌握及有效清除根管内感染是保证根管治疗成功的最主要因素，临床上不仅要掌握正常的根管形态，还要熟悉异常的根管形态。遗漏根管和冠根渗漏是造成根管治疗失败的主要因素。国内张莉等均有报道下颌第一前磨牙多根管的个案。林正梅等研究结果表示，广东省珠江三角洲地区人下颌第一前磨牙多根管出现率高，根管类型多样，透明标本法显示多根管发生率为34.44%，其中双根管27.82%，三根管5.79%，四根管0.83%，这发生率明显高于张丹等全国性研究的结果。所以在广东省珠江三角洲地区左下颌第一前磨牙的根管治疗时更为谨慎。