反复头晕20余年，再发加重1天-医联

主诉病史

主诉：{反复头晕20余年，再发加重1天} 现病史：女性53岁{患者20余年前无明显诱因反复出现头晕不适，呈天旋地转样，行走不稳，发作时伴有眼前闪光感、眼花、耳鸣、头部胀痛，无伴恶心、呕吐、心悸、大汗淋漓，平卧休息后可减轻，转动颈部时可加重，休息后缓解不明显，需就医用药后方可缓解（具体诊治不详）。1天前上述症状再发，并自觉有一过性心跳加快，无伴明显胸闷、心悸、气促，现为求进一步诊治遂到我院门诊就诊，门诊拟“头晕查因”收入我科。自起病以来，患者无胸痛、胸闷，无意识障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木、抽搐，无畏寒、发热，偶有剑突下隐痛不适，无恶心、呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰，间有尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，尿量未见明显减少，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。近期体重未见明显改变。 } 既往史：{10余年前间歇出现双下肢浮肿，伴快步行走时气促，曾在外院诊断“心功能不全”（具体诊治不详）。有“高血压”病10余年，曾测得收缩压最高达170mmHg，长期口服药物（具体药物不详）降压不稳定。}，{否认糖尿病病史}，{否认其他重大疾病史} ，{正常预防接种}，{否认结核病史} ，{否认其他传染性病史}，{否认外伤史}，{2014年曾因“右肾结石”多次在我院泌尿科行“经皮肾镜碎石取石术”，出院诊断“1、右肾结石 2、泌尿系感染 3、右肾结石PCNL术后”，术后间有尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。2019年7月在同江医院行“双眼白内障手术”，术后视力恢复不理想。}，{否认药物过敏史}，{否认食物过敏史}，{否认输血史} 。

查体辅查

入院查体：体温36.5，呼吸18次/分，血压125/72mmHg,{神志清楚，理解力、记忆力、定向力、计算力正常，对答切题，言语清晰，检查合作。伸舌居中，无舌肌震颤及肌萎缩，双侧眼球各方向活动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左耳听力下降。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界稍向左扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。步态正常，闭目难立征阴性。双下肢无浮肿。轻瘫试验无异常，转颈试验阳性，双侧臂丛神经牵拉试验阴性，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。} 诊疗经过：甲状腺功能八项(2019-11-08 11:40:00)：游离三碘甲状腺原氨酸6.91pmol/L，促甲状腺素0.007mIU/L。肾功五项(明早)：尿素氮9.56mmol/L，尿酸574.3μmol/L。乙肝五项(CLIA)(2019-11-08 14:42:00)：乙肝病毒表面抗体128.94mIU/mL。电解质六项(明早)、肝功、心功六项(明早)、胆红素三项(明早)、血脂、凝血六项、血常规+CRP(明早）、尿检测全套、大便常规+潜血、心肌标志物两项、血沉、免疫三项均未见异常。颈椎正侧位片(2019-11-07)：1.心影增大，主动脉硬化。 2.颈椎退行性变，C4椎体失稳，考虑伴C4/5、C5/6椎间盘病变，建议CT。CT-冠脉造影(2019-11-08)：1.冠状动脉轻度硬化，各段管腔未见明显狭窄。 2.所见左肺上叶舌段少量慢性炎症并支扩。颈部组合2(2019-11-08)：1、左侧颈总动脉窦部斑块形成。 2、双侧椎动脉未见明显异常。 3、双侧颈内静脉血流通畅。心脏彩超(2019-11-08)：心内结构未见异常。动态血压监测：24小时平均血压正常，血压负荷未见异常。

诊断处理

出院诊断：{1.高血压2级 2.T3型甲状腺功能亢进症 3.颈椎病 4.颈椎退行性变 5.C4椎体失稳 6.左侧颈总动脉窦部斑块形成 7.右肾结石PCNL术后 8.双眼白内障术后 9.C4/5、C5/6椎间盘病变 10.高尿酸血症 } 入院后予抗血小板、更换氯沙坦钾氢氯噻嗪片控制血压、改善循环、止晕等对症治疗。