胆囊结石患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,55岁【主诉】右上腹间断不适6年，加重伴疼痛2天。【现病史】患者于6年前进食油腻食物后出现右上腹不适，无恶心，村中体检，发现“胆囊结石”，故到当地医院就诊，给予口服药物治疗，具体用药不详，经过治疗后，患者不适症状好转，未予重视及治疗，6年来上述症状间断出现，未予就诊，间断口服药物。于2天前，患者右上腹不适加重，伴疼痛，故于当地医院就诊，查彩超提示：肝右叶强回声（钙化灶？），胆囊壁厚、毛糙，胆囊大，胆囊结石（泥沙样结石？），胆囊颈部结石，建议结合临床及复查，医院建议手术治疗。为求手术治疗今就诊于我院。现主症见：入院时一般情况好精神好，进食好，发热，无恶心，无呕吐，右上腹腹痛，无腹泻，大便日一次，质软成形，睡眠可，小便调。【既往史】间断胸闷、气短不适、胃脘部及后背部不适10余年，1个月前就诊于当地医院，自诉查心电图、心脏彩超无异常，未口服治疗心脏药物。否认“冠心病、脑梗死、高血压、糖尿病”等病史；否认“肝炎”病史。否认食物、药物过敏史；29年前行输卵管结扎术。否认外伤史，否认输血史；预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:38.6℃ ,P:85次/分,R:21次/分,BP:145/89/mmhg。发育良好，营养中等，体位自主，步态稳健，面容与表情正常面容，神志清楚,语言状态，查体合作。皮肤及黏膜颜色正常，无皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块。毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，鼻无异常，口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌居中,齿龈正常。咽部正常，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

诊断处理

【鉴别诊断】慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。消化性溃疡：有溃疡病史，上腹痛于饮食规律性有关，常发于春秋季节急性发作。胃下垂：本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满。【诊治经过】入院后完善相关各项检查，明确诊断为1.胆囊结石，2.慢性胆囊炎，在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后给予鸡骨草胶囊疏肝利胆，定期换药，密切观察，定期处理治疗。