十二指肠乳头癌合并家族史阳性的食管癌-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，69岁。【现病史】患者入院前1d晚餐后出现腹胀伴上腹部持续性隐痛，无后腰背部放射痛，腹痛与体位无关，无呕吐、腹泻、发热，无吞咽痛及吞咽困难，门诊查血淀粉酶186U／L，血脂肪酶1637U／L，均升高。回顾病史：患者曾于2010年2月因类似症状入住我院，上腹部CT示急性胰腺炎，渗出明显；胆囊炎，胆总管略粗，诊断为“重症急性胰腺炎、胆囊炎”，治愈后出院。2011年9月类似症状再发，来我院门诊查血淀粉酶、脂肪酶明显升高而再次住院，外院上腹部CT示：胰管轻度扩张，胆囊炎，诊断“轻症急性胰腺炎、胆囊炎”，治愈后出院。

查体辅查

【体格检查】皮肤、巩膜轻度黄染，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余无异常。【辅助检查】查血常规：WBC5.1X109／L，中性粒细胞0.74。血生化示：总胆红素（TBil）67.18μmol／L，直接胆红素（DBil）31.8μmoL／L，丙氨酸转氨酶314U／L，天冬氨酸转氨酶193U／L，碱性磷酸酶298U／L，γ-谷氨酰转移酶1124U／L，血CAl9-958.3kU／L。上腹部CT示：肝脏钙化灶，胆囊扩大，胆总管扩张，胰腺外形规则，胰管无扩张。磁共振胰胆管造影（MRCP）示：胆道系统低位梗阻，梗阻层面在胰头平面，胆囊炎、胆囊管小结石可能，肝右叶钙化灶，胰腺边缘毛糙。经禁食、抑酸、抗炎、抑酶、补液等治疗后症状缓解较快，血清淀粉酶、脂肪酶正常。胃镜示：距门齿29~31cm处食管黏膜呈局限性扁平隆起，边界清楚，表面糜烂，十二指肠降部见乳头呈菜花样隆起，表面糜烂，质地脆，易出血。内镜及病理诊断为：十二指肠乳头癌，食管鳞癌。图1胃镜示食管局部黏膜呈边界不规则的片状隆起型糜烂，中央轻度凹陷，窄带成像(NBI)模式下病变区域呈褐色(箭头所示)图2胃镜示十二指肠乳头呈菜花状隆起(箭头所示)，黏膜组织明显增粗、糜烂，组织较脆，易出血，图3十二指肠乳头黏膜腺上皮极性消失，核深染、不规则，肿瘤性腺体浸润至黏膜肌层HE×400图4食管黏膜距门齿29~31cm处鳞状上皮细胞层次消失，细胞核增大深染，核仁大而明显HE×100

诊断处理

【治疗经过】确诊后，患者于2012年1月31日转上级医院行Whipple术式手术治疗。术后病理：十二指肠乳头中分化腺癌，侵犯肠黏膜全层，胃、十二指肠送检淋巴结未见癌转移,药物上给予注射用生长抑素治疗急性胃或十二指肠溃疡、肿瘤术后分期：T3N0M0。术后予FOLFOX4方案化疗4个疗程，之后在该院放疗科拟行食管癌放疗，但因病灶局限、表浅，无法定位，故未予治疗。2012年5月15日复查胃镜，食管癌病灶未见明显进展，活检病理仍为鳞癌。2012年6月5日行超声胃镜检查，发现距门齿29～31cm及34～36cm各见1处黏膜不规则片状糜烂，稍隆起，超声可见两处均为偏低回声，内部回声欠均匀，黏膜第1～3层稍增厚，固有肌层尚完整。距门齿34～36cm处病灶病理活检提示：鳞状上皮增生及轻-中度不典型增生。患者2012年7月4日在上海某医院行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管癌。术后1个月、3个月复查胃镜，两处癌灶均未见复发。