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脑出血
主诉 病史
【一般资料】 男性,70岁 【主诉】 突发左侧肢体活动不灵伴言语笨拙8天 【现病史】 患者8天前与干活时，突然出现左侧肢体活动不灵，伴言语笨拙、头部胀痛，未跌倒，无头晕，视物旋转、恶心呕吐等症状，与苏家屯医院就诊，行头CT检查，考虑脑出血，予以对症治疗，4天前于住院期间，患者出现发热，最高达39℃。伴咳嗽咳痰、呼吸急促，无畏冷寒战，予以抗炎等对症治疗，体温维持在37.6-38℃之间。1天前患者出现意识障碍、爱睡觉，大声呼叫可喊醒，并能简短回答，头部胀痛加重，无抽搐发作、恶心呕吐等症状。病来无抽搐发作，无二便失禁，1天前因饮水呛咳，进食差，予留置胃管。血压升高30年，最高200/100mmHg，不规律口服马来酸氨陆地平5mg、厄贝沙坦75mg降压，血压未正规检测。
查体 辅查
【查体】 T:36.7℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:150/90/mmhg。神志不清，浅昏迷，查体不合作，双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应存在。压眶刺激有皱眉，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能配合。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级。四肢肌张力正常。BCR（L:+，R:+），TCR（L:+，R:+)， PSR（L:+,R+),ASR（L:+,R+)。Babinski征（L:+,R:-)。颈强阴性。余查体均不配合。 【辅助检查】 头CT：右侧丘脑出血，破入脑室，右侧侧脑室受压，中线结构稍向左侧移动。
诊断 处理
【鉴别诊断】 脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。 【诊治经过】 I级护理，心电监护，吸氧，急检血气分析，对症给予杏灵滴丸用于活血化瘀，用于冠心病、心绞痛、脑动脉硬化引起的眩晕。脱水降颅压、促进神经细胞修复、抗炎化痰、扩张气道、增强免疫力、补液等治疗，有所好转。
发布于 19-09-22 12:44
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