肺炎咳嗽、咳痰不断-医联

主诉病史

【一般资料】男性，24岁，【主诉】主因:咳嗽、咳痰10天入院。【现病史】患者缘于入院前10天无明诱因出现咳嗽、咳痰,咳白粘痰,呈阵发性,不伴有胸疼,不伴发热,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。患者在家口服药物治疗,症状无明显缓解。患者在长城医院行胸CT示:双肺上叶炎性改变。患者今日为进一步明确诊治而来我院,以肺炎“收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。【既往史】既往体健,否认高血压、糖尿病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】查体:体温36.5℃脉搏72次/分呼吸18次/分血压119/78mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,左肺上叶可闻及散在湿啰音。心界无扩大,心率72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断处理

【鉴别诊断】急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易与肺炎相鉴别。【诊疗经过】 1.给予天丹通络胶囊治疗活血通络，熄风化痰、肺炎护理常规,二级护理;2.普食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果。