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肺炎咳嗽、咳痰

李医师   重庆医科大学附属第二医院
咳嗽

主诉 病史

【一般资料】 男性,64岁,  【主诉】 患者主因"咳嗽、咳痰3天"入院; 【现病史】 患者于入院前3天无明显诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,伴发热,体温达39.2℃,无胸痛及呼吸困难,无恶心、呕吐,无心慌、气短,无头痛头晕,无腹痛腹泻,就诊于当地诊所给予肌注及静点药物治疗(具体药物及剂量不详),患者体温降至正常,仍有咳嗽,咳白色黏痰,昨晚咳痰中夹有血丝,伴右侧胁肋部吸气时疼痛,今为求进一步诊治来院。现症见:咳嗽,咳白色粘痰,痰中夹有血丝,舌质红,苔白腻,脉滑。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食及睡眠可,大小便未诉异常。 【既往史】 既往"胃炎"病史多年,间断治疗;否认"高血压、心脏病、糖尿病"病史;否认"肝炎、结核"等传染病病史,无重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。

查体 辅查

【查体】 T:36.0℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清,精神可,言语清晰,呼吸平稳,步入病房,自动体位,查体合作。瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿性啰音,心率80次/分,律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿,双侧Babinski征(-)。 【辅助检查】 胸部CT:考虑右肺下叶炎性病变可能性大,建议抗炎治疗后复查,支气管炎,右肺下叶肺大泡;建议结合临床,必要时短期复查或进一步检查。心电图:窦性心律,T波异常。

诊断 处理

【诊治经过】 入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,氧气吸入,普食,测血压;治疗上给予静点注射头孢噻肟钠舒巴坦钠,改善支气管炎、"注射用美洛西林钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、清开灵注射液、水溶维生素"等以止咳化痰、抗炎、保护胃黏膜、营养支持及对症支持治疗;密切观察病情变化。

发布于 18-10-14 11:12

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