肺炎咳嗽、咳痰-医联

主诉病史

【一般资料】男性,64岁,农民【主诉】患者主因"咳嗽、咳痰3天"入院；【现病史】患者于入院前3天无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，伴发热，体温达39.2℃，无胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无心慌、气短，无头痛头晕，无腹痛腹泻，就诊于当地诊所给予肌注及静点药物治疗（具体药物及剂量不详），患者体温降至正常，仍有咳嗽，咳白色黏痰，昨晚咳痰中夹有血丝，伴右侧胁肋部吸气时疼痛，今为求进一步诊治来院。现症见：咳嗽，咳白色粘痰，痰中夹有血丝，舌质红，苔白腻，脉滑。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便未诉异常。【既往史】既往"胃炎"病史多年，间断治疗；否认"高血压、心脏病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.0℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清，精神可，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心率80次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。【辅助检查】胸部CT：考虑右肺下叶炎性病变可能性大，建议抗炎治疗后复查，支气管炎，右肺下叶肺大泡；建议结合临床，必要时短期复查或进一步检查。心电图：窦性心律，T波异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.肺炎2.支气管炎3.肺大泡4.冠心病无症状心肌缺血【鉴别诊断】 ①支气管哮喘：多表现为胸闷、气短、心慌、喘息，呼气性呼吸困难，肺部听诊可闻及大量哮鸣音。②肺栓塞：突然发生的呼吸困难、胸痛、咯血，查体可见紫绀、肺部干湿性啰音，及右心衰表现，心电图：SⅠ、QⅢ、TⅢ。肺动脉造影可明确诊断。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，氧气吸入，普食，测血压；治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、清开灵注射液、水溶维生素"等以止咳化痰、抗炎、保护胃黏膜、营养支持及对症支持治疗；密切观察病情变化。