主诉 病史

病史：男性，34岁，主因“突发左侧肢体无力1.5小时余”入院，既往高血压病史；

查体 辅查

查体：T:36.3℃ P:73次/分R: 20次/分BP:154/107mmHg 嗜睡状态，呼之睁眼，应答切题，四肢可从嘱活动，GCS14分，双侧瞳孔直径左：右=2:2mm，光反射灵敏，可及水平眼震，额纹对称，颈软，左侧肢体4级，右侧肢体肌力5级，肌张力不高，腱反射（++），生理反射存在，双巴氏征（-）。入院头CT显示脑桥出血出血量约2ml。 

诊断 处理

入院诊断为：1.脑干出血 2.高血压病3级（极高危）3.吸入性肺炎。 入院后给予止血、控制血压及对症支持治疗，患者病情进行性加重，昏迷，四肢刺激强直，自主呼吸消失，复查头CT显示脑干出血多田公式计算约20ml，家属强烈要求手术治疗。   

 

体会：1.脑干出血造成损伤的主要原因：a、血肿的直接占位破坏效应；b、继发脑水肿；c、脑积水；d、凝血酶及氧化血红蛋白（血肿分解产物）造成的毒副作用，而手术可以清除大部分血肿，减少血肿的直接占位效应，并直接阻断继发性脑水肿的发生机制，打通脑脊液循环通路，改善患者的症状。2.开颅手术的适应症与禁忌症:适应症：患者处于昏迷状态，GCS8分以下，头颅CT显示脑干出血多田公式计算出血量大于5ml。禁忌症：患者生命体征不稳定、脑疝形成时间较长、凝血障碍等。3.手术入路的选择：脑干出血绝大数位于脑桥，由基底动脉的脑桥支破裂导致，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。中脑出血腹外侧者选择颞下入路，背侧者可选择Poppen入路；脑桥出血腹外侧略靠上者选择颞下入路，靠下者选择乙状窦后入路，背侧破入第四脑室者选择枕下后正中入路；延髓出血背侧者选择枕下后正中入路，腹外侧者选择远外侧入路；4.术中尽量做到不牵拉脑组织或轻柔牵拉非脑干部位的脑组织；吸除血肿的过程中，显微镜直视下用小号吸引器缓慢进行，动作轻柔；整个手术操作在血肿腔内操作，不要越过血肿周围水肿带，血肿腔内的附壁小血块粘连紧密者，不必强行吸除；5.术中止血是难点，对于静脉性出血，采用速记纱棉片压迫止血即可；对于动脉性出血，找准出血动脉，双极电量调低，轻轻电凝止血即可，整个手术过程术者一定要具备扎实的显微操作技巧；6.术后人工硬脑膜严密修补缝合硬脑膜，逐层关颅，不留死腔，严防皮下积液，防止患者术后发热及颅内感染。