异位妊娠伴葡萄胎样病变-医联

主诉病史

【一般资料】患者，26岁【主诉】阴道出血，腹部持续性钝痛1个月。【现病史】两个月前行水泡样葡萄胎排空术，因闭经两个月，入院检查是否怀孕。尿妊娠检测显示阳性，超声检查提示稽留流产伴水泡样葡萄胎，β-hCG2,00,000IU/ml。患者接受抽吸排空术。手术后，患者陈述口服避孕药和氨甲环酸片剂。症状无缓解，其被重新建议做骨盆超声检查，结果显示右附件混合回声肿块6*4cm，中央妊娠囊样结构5*4mm，肿块周围可见多个扩张的曲折血管通道，类似异位妊娠，子宫内膜交界处正常，子宫肌层右侧角膜区域血管丰富。

查体辅查

【辅助检查】彩色多普勒检查显示右附件血管丰富伴水肿绒毛变性。患者情况稳定，体温正常，室上性心动过速，脉搏100次/分钟。腹部检查正常。阴道镜检查显示，宫颈和阴道正常，宫颈口出现最小出血量。阴道检查显示，子宫后倾，大小正常。右附件疼痛性肿块4*4cm。临床印象：异位妊娠，建议做骨盆超声检查。全血象，肝脏功能检查和肾功能检查正常。胸部X线和促甲状腺激素水平在正常范围内。超声显示右附件肿块伴葡萄胎样病变，可见小妊娠囊，与之前的超声报告结果一致。血清β-hCG水平为29000IU/ml。

诊断处理

【初步诊断】因此鉴别诊断为1.异位妊娠伴水泡样病变2.浸润性水泡样葡萄胎，自子宫延伸至右附件。骨盆MRI检查显示，子宫大小正常，右附件软组织肿块，病变组织内出血，毗邻子宫浆膜表面可见小妊娠囊。因此诊断为异位妊娠伴葡萄胎样病变。【治疗】鉴于水泡样葡萄胎排空两个月后β-hCG水平升高，超声和MRI检查提示右附件肿块葡萄胎样病变，患者血液动力学稳定，决定化疗处理。患者被转诊至肿瘤中心，化疗3个疗程，每个疗程使用4个剂量甲氨蝶呤1mg/kg体重（第1,3,5,7天），之后转变为亚叶酸钙15mg交替治疗（第2,4,6,8天）。患者耐受性良好。第一疗程，给予3个剂量甲氨蝶呤治疗后，重测β-hCG水平，显示下降（10000IU/ml），第二个疗程后，β-hCG水平为345IU/ml。患者出院，要求其第三个疗程结束后重测β-hCG水平。发育早期，滋养细胞产生绒毛，之后形成保护和孕育胎儿的胎盘，因此，准确地说，“滋养”-“胚珠”意味着为正在发育的胎儿提供营养。两个精子和受精卵结合（69XXX，69XXY）形成部分性葡萄胎。该肿瘤包含少量与滋养层组织混合的胎儿组织。完全性葡萄胎系一个或两个精子与空卵（无DNA或细胞核）结合形成，其所有的遗传物质均是父系的，与母系相关的是线粒体DNA（46XX），因此不会形成胎儿组织。妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎和非葡萄胎肿瘤。其中完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的发生率分别为1/1945和1/695。相对于葡萄胎妊娠而言，超声是一种可靠而敏感性强的诊断方式。超声检查可见水泡样葡萄胎，PSTT，绒毛膜癌显示低回声，囊性血管间隙存在固体肿块，相较于部分性葡萄胎，完全性葡萄胎检测率较高。目前，鉴别葡萄胎的黄金标准是滋养细胞增殖过程中出现胎盘绒毛膜水肿（病理学上）。基因和染色体原位杂交技术也可以作为一种可靠的，评估葡萄胎的工具。输卵管植入术可能与血管形成减少有关，而葡萄输卵管妊娠和异位妊娠患者的β-hCG水平无明显差异。因此，基于β-hCG水平并不能区别输卵管葡萄胎妊娠和非滋养细胞输卵管妊娠。