主诉 病史

【一般资料】 患者，26岁，女性。 【主诉】 阴道出血，腹部持续性钝痛1个月。 【现病史】 两个月前行水泡样葡萄胎排空术，因闭经两个月，入院检查是否怀孕。尿妊娠检测显示阳性，超声检查提示稽留流产伴水泡样葡萄胎，β-hCG2,00,000IU/ml。患者接受抽吸排空术。手术后，患者陈述口服避孕药和氨甲环酸片剂。症状无缓解，其被重新建议做骨盆超声检查，结果显示右附件混合回声肿块6*4cm，中央妊娠囊样结构5*4mm，肿块周围可见多个扩张的曲折血管通道，类似异位妊娠，子宫内膜交界处正常，子宫肌层右侧角膜区域血管丰富。

查体 辅查

【辅助检查】 彩色多普勒检查显示右附件血管丰富伴水肿绒毛变性。患者情况稳定，体温正常，室上性心动过速，脉搏100次/分钟。腹部检查正常。阴道镜检查显示，宫颈和阴道正常，宫颈口出现最小出血量。阴道检查显示，子宫后倾，大小正常。右附件疼痛性肿块4*4cm。临床印象：异位妊娠，建议做骨盆超声检查。全血象，肝脏功能检查和肾功能检查正常。胸部X线和促甲状腺激素水平在正常范围内。超声显示右附件肿块伴葡萄胎样病变，可见小妊娠囊，与之前的超声报告结果一致。血清β-hCG水平为29000IU/ml。

诊断 处理

【初步诊断】 因此鉴别诊断为1.异位妊娠伴水泡样病变2.浸润性水泡样葡萄胎，自子宫延伸至右附件。骨盆MRI检查显示，子宫大小正常，右附件软组织肿块，病变组织内出血，毗邻子宫浆膜表面可见小妊娠囊。因此诊断为异位妊娠伴葡萄胎样病变。 【治疗】 鉴于水泡样葡萄胎排空两个月后β-hCG水平升高，超声和MRI检查提示右附件肿块葡萄胎样病变，患者血液动力学稳定，决定化疗处理。患者被转诊至肿瘤中心，化疗3个疗程，每个疗程使用4个剂量甲氨蝶呤1mg/kg体重（第1,3,5,7天），之后转变为亚叶酸钙15mg交替治疗（第2,4,6,8天）。患者耐受性良好。第一疗程，给予3个剂量甲氨蝶呤治疗后，重测β-hCG水平，显示下降（10000IU/ml），第二个疗程后，β-hCG水平为345IU/ml。患者出院，要求其第三个疗程结束后重测β-hCG水平。发育早期，滋养细胞产生绒毛，之后形成保护和孕育胎儿的胎盘，因此，准确地说，“滋养”-“胚珠”意味着为正在发育的胎儿提供营养。两个精子和受精卵结合（69XXX，69XXY）形成部分性葡萄胎。该肿瘤包含少量与滋养层组织混合的胎儿组织。完全性葡萄胎系一个或两个精子与空卵（无DNA或细胞核）结合形成，其所有的遗传物质均是父系的，与母系相关的是线粒体DNA（46XX），因此不会形成胎儿组织。妊娠滋养细胞疾病分为葡萄胎和非葡萄胎肿瘤。其中完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的发生率分别为1/1945和1/695。相对于葡萄胎妊娠而言，超声是一种可靠而敏感性强的诊断方式。超声检查可见水泡样葡萄胎，PSTT，绒毛膜癌显示低回声，囊性血管间隙存在固体肿块，相较于部分性葡萄胎，完全性葡萄胎检测率较高。目前，鉴别葡萄胎的黄金标准是滋养细胞增殖过程中出现胎盘绒毛膜水肿（病理学上）。基因和染色体原位杂交技术也可以作为一种可靠的，评估葡萄胎的工具。输卵管植入术可能与血管形成减少有关，而葡萄输卵管妊娠和异位妊娠患者的β-hCG水平无明显差异。因此，基于β-hCG水平并不能区别输卵管葡萄胎妊娠和非滋养细胞输卵管妊娠。

随访 讨论

临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位，有无流产或破裂，腹腔内血量多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。 一、急性宫外孕 1、症状 ⑴停经除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛，阴道出血等症状，但20%左右患者主诉并无停经史。 ⑵腹痛为患者就诊时最主要症状，腹痛系由输卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起，破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感;出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。 ⑶阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。 ⑷晕厥与休克由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。 2、体征 ⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌，大量出血时则有面色苍白，四肢湿冷，脉搏快而细弱及血压下降等休克症状，体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。 ⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。 ⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感，子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。 二、陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定，此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连，陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热，低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。 手术治疗 ：可行开腹或腹腔镜手术。  1、严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。迅速打开腹腔，提出有病变的输卵管，用卵圆钳钳夹输卵管系膜以迅速控制出血，加快输液，血压上升后继续手术。 2、术式：常规行患侧输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女可行保守性手术，根据受精卵种植部位，可行切开输卵管取出胚胎后局部缝合或电凝止血后开放，或行伞部挤压术排除胚胎，以保留输卵管功能，术中认真观察、术后注意监测生命体征及腹部情况，术后24小时、第3天及第7天复查血β-HCG，如下降不满意，则辅以氨甲喋呤或中药治疗，以防持续性异位妊娠的发生，之后每周复查血β-HCG直至正常。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。 3、自体输血回输是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染、镜下红细胞破坏率<30%;每回输100ml血液加3.8%枸橼酸钠10ml抗凝，用输血漏斗垫6～8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤后方可输回体内;自体输血400ml应补充10%葡萄糖酸钙10ml。 非手术治疗 包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。 1、期待疗法：无临床症状或临床症状轻微;异位妊娠包块直径<3cm，无胎心博动，无腹腔内出血或估计内出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。可嘱患者在家休息，每周来院复查血β-hCG，期间腹痛加重随时就诊。 2、化学药物治疗：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，给药后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重复给药。血β-hCG降至正常平均35天，注意监测血常规及B超。近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗，目前尚无定论。 3、中药治疗：是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。 4、介入疗法：血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-F