单心室患儿开颅脑脓肿切除术麻醉处理-医联

主诉病史

【一般资料】患儿，男性，10岁，身高135cm，体重30kg。【现病史】术前诊断：右顶枕叶脑脓肿，先天性心脏病：单心室，房间隔缺损，肺动脉狭窄。拟在全麻下行右顶枕叶脑脓肿穿刺引流术备脑脓肿切除术。【既往史】 3岁时因"先天性心脏病：单心室，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄"行"双向Glenn术"

查体辅查

【体格检查】口唇发绀，杵状指，Venturi面罩吸氧下SpO284%，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。【辅助检查】化验室检查结果：Hb173g/L，Hct51%，B型前脑尿钠肽214.5pg/ml，白蛋白39.9g/L，动脉血气分析：PaO247mmHg（1mmHg＝0.133kPa），PaCO225mmHg，其余实验室检查未见异常。ECG：窦性心律不齐，HR66次/min，RV1＝3.0mV，P波Ⅱ、Ⅲ、avF＝0.12mV。胸部CT：右心房、右心室增大。心脏彩超：先天性心脏病双向Glenn术后，LVEF52%，SV46ml；先天性心脏病，上腔静脉与右肺动脉吻合口处血流通畅，双流入型单心室（考虑CⅢ型），肺动脉瓣下狭窄，单心室收缩功能正常。

诊断处理

【治疗】麻醉科会诊意见：ASA分级Ⅲ级，心功能分级Ⅲ级，麻醉手术风险较大，围术期可能发生低氧血症、低血压、低心排、心力衰竭甚至心脏骤停等心血管并发症；术前应预防上呼吸道感染，持续氧疗，维持水电解质平衡。入室后常规监测生命体征，BP102/57mmHg，HR107次/min，RR20次/min，SpO283%，面罩吸入纯氧5min后SpO292%。开放外周静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉血压，动脉血气分析：pH值7.58，PaCO220mmHg，PaO243mmHg，Hct54%，Hb181g/L。麻醉诱导采用小剂量分次逐渐加深麻醉的方法：静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼40μg、维库溴铵3mg和依托咪酯10mg，静脉输注多巴胺6μg·kg－1·min－1维持诱导期血流动力学稳定，待患儿入睡麻醉深度足够后可视喉镜暴露下2%利多卡因2ml行气管内麻醉，退出喉镜继续面罩加压给氧，1min后经口顺利插入ID5.5号气管导管，插管成功后行机械通气，采用压力控制通气的通气模式，通气参数：FiO2100%，设置气道峰压15cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），潮气量约200ml，通气频率15次/min，吸呼比1∶2，行右侧股静脉穿刺置管术。麻醉维持：吸入1.0%～1.5%七氟醚，间断静脉注射维库溴铵和芬太尼。经股静脉输注去甲肾上腺素0.04～0.08μg·kg－1·min－1，维持动脉血压水平在90～120/55～70mmHg，手术切口采用1%的利多卡因局麻，手术开始后10minECG示房颤心律，心室率110次/min，脉搏70次/min，立即静脉输注胺碘酮0.5mg/min，约1h后恢复窦性心律，停用胺碘酮，输注硝普钠0.2μg·kg－1·min－1。手术历时3h，术中输注晶体液900ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml；出血量100ml，尿量850ml。术后10min患儿呼应睁眼，自主呼吸和咽喉反射良好，脱氧状态下SpO284%，顺利拔除气管导管，患儿出室前动脉血气分析：pH值7.38，PaO248mmHg，PaCO239mmHg，Hct44%，Hb152g/L，血乳酸浓度0.9mmol/L，生命体征平稳，转入神经外科重症监护室，术后1d转入普通病房，术后7d康复出院。