胃穿孔修补术后-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁【主诉】腹痛8天。【现病史】患者家属代诉于8天前，在无明显诱因情况下感上腹部疼痛，呈阵发性绞痛痛，不向其它部位放射，伴恶心、呕吐，及畏寒、发热等症，无尿频、尿急、尿痛等症。无黄疸、腹泻等，到外院行剖腹探查术+胃穿孔修补术，术后恢复良好，今转入我科住院治疗，经检查后以“胃穿孔修补术后，感染性休克”收入院。病程中患者精神可、睡眠、饮食欠佳、二便尚可，体力下降。【既往史】既往身体较差，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，无烟酒等不良嗜好史；行剖腹探查术+胃穿孔修补术+胃造瘘术+空肠营养管植入术；术后输注同型浓缩红细胞及血浆，否认外伤史。否认疫区及疫水接触史，否认烟酒不良嗜好史；否认药物、食物过敏史；

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:55次/分,R:19次/分,BP:113/69/mmhg。体温：36.6℃；脉搏：55次/分；呼吸：19次/分；血压：113/69mmHg。神志清，急性痛苦面容，发育正常，营养中等，走入病室，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部情况见专科检查。脊柱及四肢无畸形及功能障碍，四肢活动自如，双肾区无叩击痛。生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】白蛋白：23.3g/L，直接胆红素：23.4umol/L，间接胆红素：26.20umol/L，谷草转氨酶：27.0u/L总蛋白：48.10g/L，尿素氮：14.31mmol/L，肌酐：114.0umol/L，钾：4.48umol/L，氯：106.8umol/L，钠：143.30umol/L，钙：1.89umol/L；乳酸脱氢酶：187.0u/L，胰淀粉酶：73.0U/L,2018-05-23彩超：肾脏及肾血管：未见明显异常；胸腔彩超提示：双侧胸膜腔积液；腹部彩超：门静脉主干内径增宽；心脏彩超提示：1、左室扩大并收缩功能减低，2、升主动脉近端增宽；床边超声所见有限，建议大B超室复查。

诊断处理

【鉴别诊断】由患者的病史，体征，手术史，以及辅检结果可以明确诊断。【诊治经过】 1、完善相关检查，进一步明确诊断；2、积极行抗感染、补液，纠正电解质紊乱，营养支持、换药及对症治疗【临床诊断】 1、胃穿孔修补术后；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、原发性免疫性血小板减少症；5、戊型肝炎；6、电解质紊乱；7、营养不良；8、双侧胸膜腔积液；9、双肺感染。