十二指肠溃疡-医联

主诉病史

男性,40岁,农民反复上腹痛1年余，加重2天。患者于1年前出现上腹痛，为阵发性隐痛，以剑突下为著，进食后疼痛减轻，无反酸、烧心，无腹胀、嗳气，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无畏寒、发热，时有咳嗽，无咳痰及咳血，无呼吸困难，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无黑便、血便。曾多次做胃镜示：十二指肠溃疡，住院治疗后症状好转出院。2天前上腹痛较前加重，空腹及进食后都有疼痛，时有腹胀，伴有后背痛，自服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来诊，门诊胃镜检查后以“胃、十二指肠溃疡”收入院。自发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重较前无明显减轻。

查体辅查

T:36.6℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:122/70/mmhg。中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心音正常，节律规整，心律76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹软，左上腹部压痛，无反跳痛，无胃区震水音，未触及腹壁包块及腹内肿物。肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，Murphy`s征（—），腹部叩诊呈鼓音，未叩击移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，肛门直肠外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动良好。四肢肌力Ⅴ级，膝反射存在，双Babinski征（—），双Hoffmann征（—），Kernig征（—）。

诊断处理

1、二级护理，暂禁饮食。2、给与抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环的药物应用，对症支持治疗。3、进一步完善辅助检查，胃幽门螺杆菌检测，胃粘膜活检结果等。

随访讨论

患者于1年前出现上腹痛，为阵发性隐痛，以剑突下为著，进食后疼痛减轻，曾多次做胃镜提示有十二指肠溃疡。最近2天症状加重，空腹及进食后都有疼痛，时有腹胀，伴有后背痛，自服以前的药物治疗效果不佳。说明病情较前加重且变得复杂。做胃镜提示不但有十二指肠多发溃疡（AI期），并有糜烂性胃底炎，胃窦浅溃疡形成。经过与功能性胃肠病，胃癌等疾病鉴别，结合既往病史，目前诊断十二指肠溃疡。胃溃疡，慢性胃炎，糖尿病（2型）成立。治疗需要暂禁饮食，给与抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、改善循环、降糖的药物应用，对症支持治疗。并嘱患者以后注意饮食，截除烟酒，勿食辛辣刺激生冷食物，不要过饥过饱，护胃养胃。