男性,26岁岁,职工患者于48小时前出现腹痛,以右下腹为主,呈绞痛,无放射痛,阵发性加重,进食后明显,伴有肠鸣,呕吐3次,呕吐为胃内容物,非喷射性呕吐,不伴咖啡色液体,并感腹胀,未排便排气,尿少,无头痛、胸痛、胸闷,无尿频、尿急、尿痛,无畏寒、发热,今日就诊我院,门诊行腹部立位片示:考虑肠梗阻,拟“肠梗阻”收入住院,起病来,患者精神软,进食少,小便正常。
T:36.9℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:118/82/mmhg。发育正常,营养中等,急性面容,神志清楚,扶入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心率82次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆,腹壁静脉无曲张,右侧下腹部可见1斜形手术瘢痕,愈合可,腹稍紧,全腹部压痛,右下腹明显,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。肛门外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。
急性胰腺炎:支持点:有腹痛、恶心、呕吐,腹胀,腹部压痛;不支持点:无发热,无腹泻,血淀粉酶不高;结论:不考虑。绞窄性肠梗阻:支持点:有腹痛、腹胀、呕吐,肛门停止排气排便,腹部压痛,腹部立位片示肠梗阻;不支持点:无腹膜刺激征;结论:密切观察病情。入院予禁食、胃肠减压,鼻饲管注入麻油、乳果糖,并予哌拉西林他唑巴坦抗感染,奥曲肽抑制胃肠分泌,奥美拉唑抑酸,维持电解质平衡, 在治疗急性重症胰腺炎;严重急性上消化道出血包括食道静脉曲张出血;急性胃或十二指肠溃疡出血或并发性急性糜烂性胃炎或出血性胃炎;胰腺外科手术后并发症的预防和治疗;胰、胆和肠痿的辅助治疗;糖尿病酮症酸中毒过程中,需使用注射用生长抑素。