冠状动脉旁路移植术-医联

主诉病史

患者，男，50岁，2013-09-04因“活动后胸闷气促3年，加重半年余”入院，冠状动脉造影示冠状动脉多支狭窄。遂行冠状动脉旁路移植术，术中给予气管插管，呼吸机辅助通气，术后第3天符合脱去呼吸机及气管拔管条件，予以撤机并拔除气管插管，拔管后患者生命体征平稳，体温36.8°C，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压124/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮血氧饱和度99%，症状好转后出院。

查体辅查

2013-12-20因“间断呼吸困难、咳痰费力2个月，加重10d”再次入院，入院后查体：脉搏146次/min、呼吸28次/min、血压172/82mmHg，经皮血氧饱和度37%，呼吸窘迫，全身皮肤无黄染，四肢皮肤可见花纹，口唇明显发绀。胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动及呼吸动度对称，吸气时可见明显三凹征，肺肝界位于右侧锁骨中线第5肋间，可闻及明显喉鸣音，双肺呼吸音弱，可闻及少量干、湿啰音，未闻及明显胸膜摩擦音。立即给予无创呼吸机辅助通气，改善呼吸困难症状。症状好转后查胸部CT示颈部气管狭窄，双肺多发斑片状高密度影。入院诊断为：气管狭窄、呼吸衰竭、失代偿呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、肺部感染、缺血性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后、心功能瓜级。

诊断处理

急请麻醉科、介入科、耳鼻喉科、胸外科联合会诊，经讨论后考虑目前该患者主气道存在严重狭窄，故不适合立即行经口气管插管建立人工气道，应优先在介入下行气管狭窄球嚢扩张术，扩张成功后行经口气管插管，再行气管切开术，建立通畅气道后拟定进一步治疗计划。遂在急诊全身麻醉下行气管狭窄球嚢扩张术、气管切开术，术后测经皮血氧饱和度99%，血气分析示：pH=7.59，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）33mmHg，动脉血氧分压（PaO2）129mmHg，HC03_31.7mmol/L，碱剩余（BE）10mmol/L。CT示：气管插管，导管及主支气管开口通畅，插管处以上气管闭塞，其内可见液体密度影,在治疗胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓过程中,需使用丹红注射液。