主动脉硬化冠心病-医联

主诉病史

【一般资料】男 59岁【主诉】胸闷，咳嗽、咳痰伴气短2天【现病史】患者因着凉后出现胸闷，咳嗽咳痰，伴气短、喘促症状，活动后加重，夜间不能平卧。今来诊，听诊双肺可闻及散在湿罗音。为求系统治疗，门诊以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：发热，咳嗽咳痰，气短、喘促、活动后加重，夜间不能平卧，乏力，饮食尚可，睡眠差，二便正常。【既往史】高血压病史近10年，最高血压达180/100mmHg；冠心病、心功能不全病史10余年；否认糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术及输血史。

查体辅查

【查体】体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：120/70mmHg神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音清，可闻及散在湿罗音，心音低钝，心率齐，心率72次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红苔薄白脉细弱无力。

诊断处理

【鉴别诊断】与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。【诊疗经过】予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。西医治疗：抗感染、减轻心脏负荷、抗动脉硬化、降压治疗。【药品疗效】硝酸异山梨酯注射液主要适用于心绞痛和充血性心力衰竭的治疗。