头晕伴恶心、呕吐1小时余-医联

主诉病史

患者，女，67岁，以“头晕伴恶心、呕吐1小时余”为主诉入院。现病史：1小时余前患者无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、站立不稳、恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，活动后加重，无口角歪斜、流涎、视物成双、跌倒、肢体活动障碍，无构音障碍、肢体麻木，休息后无减轻，其家属拨打“120”急送我院，做头颅CT示（口头报告）未见出血，为进一步治疗收入院，发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便未见明显异常。既往史：有“高血压”病史年，长期口服尼群地平，未正规监测。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:70次/分,R:18次/分,Bp:135/75mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇正常。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力正常，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm ，右3mm ；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：对称，口角偏斜：无，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级，右上肢Ⅴ级，右下肢Ⅴ级。双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验：左不合作，右不合作。轮替动作：左不合作，右不合作。反跳试验：左不合作，右不合作。跟膝胫试验：左不合作，右不合作。闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：(口头报告）未见出血。头颅MR示1.多发腔隙性脑梗死2.脑白质脱髓鞘性改变3.脑动脉硬化4.空蝶鞍5.两侧上颌窦炎性病变。彩超示左室舒张功能减低，双下肢动脉粥样硬化。

诊断处理

诊断：1.头晕待查：脑梗死？周围性眩晕？良性位置性眩晕？2.高血压病2级极高危治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，营养神经，对症支持治疗。