结肠癌术后8月余。-医联

主诉病史

患者，女，72岁，以“结肠癌术后8月余。”为主诉入院。病史：“高血压”病史50余年。“脑出血”病史40余年，“糖尿病、冠心病”病史5年。2017年行“结肠肝曲切除术”，术后病理提示：1.（右半结肠）中分化腺癌，溃疡型，侵及浆膜，可见脉管内癌栓及神经侵犯，肿物侵及粘连处对侧肠管，两断端（-），自检肿物周围淋巴结癌转移0/13。2.（阑尾）慢性炎症改变 3.（右半结肠远端肿物断端18cm处溃疡）溃疡处肠管呈慢性炎症改变。术后恢复可，院外基因检测提示：K-RAS突变，MSS。2018年行四周期“奥沙利铂针 200mg ivgtt d1+卡培他滨片 1500mg bid po d1-14”方案化疗后复查全腹部CT平扫+增强回示：肝Ⅷ段低密度灶，考虑转移性病变可能性大；肝右叶下段病灶较前部分吸收、缩小；盆腔积液较前吸收。今患者腹痛、腹泻、纳差，为继续辅助治疗入我科，门诊以“结肠癌术后”收入我科，患病来，神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，体重较前无明显变化。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:75次/分;R:18次/分;BP:130/70mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及干湿性罗音，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿。神经系统检查：双手握力、四肢肌力肌张力大致正常，生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足。*碱性磷酸酶 137 U/L;*谷氨酰氨转移酶 126 U/L;二氧化碳结合率 29.2 mmol/L;镁 1.67 mmol/L;*葡萄糖 6.48 mmol/L;果糖胺 1.8 mmol/L 尿常规：胆红素阴性;尿胆元 ++;酮体阴性;白细胞 11.22 /ul;鳞状上皮细胞 48.84 /ul 大便常规：颜色黄色;硬度软;隐血实验阳性;其他无癌胚抗原 114.83 ng/mL;神经元特异性烯醇 41.334 ng/ml;糖类抗原72-4 13.896 U/ml;糖类抗原199 1.272 U/mL;糖类抗原125 17.797 U/ml腹部CT平扫+增强：与2018-3-27日CT片比较：肝内多发低密度灶较前明显增多增大，结合病史考虑转移性病变可能性大；腹腔内软组织密度影，周围小淋巴结显示，考虑复发可能，余变化不明显，建议结合临床，继续随访复查。

诊断处理

诊断：1.结肠(肝曲)中分化腺癌并肝转移（cT4aN0M1Ⅳ期） 2.2型糖尿病 3.高血压3级极高危组 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级 5.脑梗塞后遗症治疗计划：入院完善血常规、肝功、肿瘤标志物，彩超，CT，心电图等检查、评价疗效后行全身化疗及对症治疗。给予介入溶栓、抑制胃酸分泌及对症支持治疗。