确诊结肠癌3月余-医联

主诉病史

患者，男，79岁，以“确诊结肠癌3月余”为主诉入院病史：既往有脑梗死病史30年，遗留有左侧肢体活动不利，平素无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压、冠心病病史。无外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。3月余前因“脑梗死”住院治疗，有腹胀、腹痛，完善腹部增强CT提示“1.乙状结肠占位，考虑恶性可能性大，并周围淋巴结肿大。2.肝脏多发占位，考虑转移瘤。3.右肾囊肿。4.肺内小结节，随访。5.肺气肿，肺内陈旧性病变。6.动脉硬化。”腹部彩超提示“肝右叶低回声，结合造影，考虑肝癌，结合临床，继发性可能。”因年龄较大未行手术治疗，未专业治疗肿瘤。20天前因“结肠癌、肠梗阻”在我科住院治疗，住院期间行介入治疗，术后患者排大便通畅，腹痛、腹胀等减轻，为行第二次介入治疗来诊。自发病来，神志清、精神差，未进食水，大小便正常，体重无明显变化。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:71次/分;R:19次/分;BP:113/89mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，慢性病容，表情自如，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率71次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，左下肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：腹部CT+增强：1.乙状结肠占位，考虑恶性可能性大，并周围淋巴结肿大。2.肝脏多发占位，考虑转移瘤。3.右肾囊肿。4.肺内小结节，随访。5.肺气肿，肺内陈旧性病变。6.动脉硬化。腹部彩超：肝右叶低回声，结合造影，考虑肝癌，结合临床，继发性可能。结肠镜：结肠癌性肠腔狭窄。病理诊断：（距肛门约15-17cm）腺癌（中分化）。

诊断处理

诊断：1.结肠癌并肝转移 2.脑梗死 3.肺气肿 4.动脉硬化诊疗计划：入院完善血尿便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、彩超等检查明确诊断，为行第二次介入治疗来诊，请介入科会诊协助治疗，择期介入治疗。