结肠癌术后7月余-医联

主诉病史

主诉:结肠癌术后7月余。现病史:患者于2018-6-6至6-29因“反复腹痛1月余”在我院住院，查肠镜：1、结肠癌并狭窄 2、大肠多发性息肉。病理：（乙状结肠）：中低分化腺癌。腹部CT增强(含平扫)：1、乙状结肠肠壁增厚并肿物形成，考虑结肠癌可能性大，病变穿透浆膜层，病变肠管内侧肿块影，考虑转移可能性大；病变段上方肠管异常密度影，请结合临床。2、双侧腹股沟区多发小淋巴结，请结合临床。病理：（乙状结肠）：中低分化腺癌。2018-6-19我院普外二科行“腹腔镜辅助下乙状结肠癌切除术+肠粘连松解术+腹壁浸润肿物切除术+浸润小肠切除术”，并行3次热灌注治疗。术后病理：（乙状）结肠腺癌，中~低分化，盘状型，侵犯肠壁外纤维脂肪组织并癌结节形成，肿瘤组织明显坏死，可见脉管癌栓，免疫组化结果：MLH1 （+），PMS2（+），MSH2（部分+），MSH6（+），Ber-EP4（部分+），BRAF（部分弱+），P53（+）， Ki-67（热点区约70%+），CD34（血管内皮+），肠周淋巴结转移性腺癌（5/14）。诊断：1.乙状结肠腺癌 pT4N2M1 IV期 2.大肠多发息肉 3.左肾小囊肿 4.低蛋白血症。经治疗后病情好转出院。分别于 2018-07-21、2018-08-06、2018-08-20、2018-09-04、2018-09-19、2018-10-09、2018-11-3、 2018-11-20化疗治疗，化疗方案为：奥沙利铂 0.14 VD D1 Q2W、亚叶酸钙 0.6 VD D1 Q2W、氟尿嘧啶 0.75 IV D1 Q2W、氟尿嘧啶 1.5 VD D1-2 Q2W。予化疗后患者血糖升高，2018-12-05患者返院化疗，改予奥沙利铂 0.2VD D1 Q3W+卡培他滨 1.5 po BID D1-D14 Q3W方案，化疗后患者一般情况可。现患者返院继续行化疗治疗，近期患者精神可，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显改变。既往史:20余年前有外伤史，至左眼失明，曾行手术治疗，具体不详；10余年前有右手、右脚外伤史，曾行手术治疗，具体不详；平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:76次／分,R:18次／分,BP:132/87mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾脏肋缘下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。诊治经过：查心电图：1、窦性心律；2、大致正常心电图。右上肢深静脉彩超：1.右侧上肢所检深静脉未见明显异常；2.右侧贵要静脉至锁骨下静脉管腔内可见置管。血生化：甘油三脂2.80mmol/L ↑。血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肿瘤标志物均未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.结肠癌术后双肺多发转移化疗期(pT4N2M1 IV期) 2.高脂血症 2018-11-20化疗治疗，化疗方案为：奥沙利铂 0.14 VD D1 Q2W、亚叶酸钙 0.6 VD D1 Q2W、氟尿嘧啶 0.75 IV D1 Q2W、氟尿嘧啶 1.5 VD D1-2 Q2W。化疗期间出现血糖升高，2018-12-05化疗方案改为：奥沙利铂 0.2VD D1 Q3W+卡培他滨 1.5 po BID D1-D14 Q3W，化疗后一般情况可。既往有“高脂血症”病史。2018-12-26 行第10疗程化疗，方案：奥沙利铂 0.2 VD D1 Q3W、卡培他滨片 1.5 PO BID D1-14 Q3W。和宁注射液用生长抑素调剂分泌