脑梗死致右侧肢体无力-医联

主诉病史

【一般资料】女性，66岁【主诉】右侧肢体无力伴言语不利2天，加重10小时入院。【现病史】入院前2天，无明显诱因下出现右侧肢体无力，能自行站立，有步态不稳，伴言语不利，无流涎及饮食呛咳，无头晕、头痛，无意识障得及大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻。为求诊治，就诊于南宫博爱医院，查头颅CT：两基底节区多发腔梗，脑干软化灶，脑萎缩。输液治疗(药物名量不详)，无明显好转。入院前10小时，右侧肢体无力及言语不利加重，为求进一步诊治，来我院就诊，“1.脑梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。自发病来，精神如常，食欲尚可，睡眠及二便如常。【既往史】既往2型糖尿病病史3年，规律口服“二甲双胍片”，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物及其他药物过敏史

查体辅查

【查体】 T：36.2℃，P：105次/分，R：18次/分，BP：140/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语欠流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大，心率105次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统：意识清楚，言语欠利，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力未见明显异常，四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。

诊断处理

【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】 1.送检血常规、尿常规、粪便常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝，待结果回报以指导进一步临床用药；2.内科二级护理、低脂低盐饮食，暂给予奥扎格雷依达拉奉、疏血通、阿司匹林、辛伐他汀、尼莫地平、二甲双胍等药物治疗，密切观察病情变化。