主诉 病史

简要病史：女性，35岁，因“发热20余天，突发右侧肢体无力4天”入院，患者入院前20天受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴咳嗽，咳嗽时伴头痛，给予口服感冒药略有好转；入院4天前安静状态下突发右侧肢体无力，行走轻度乏力，右手持物不稳，无言语不利，头部CT提示“左侧脑桥低密度灶”。近1月体质量下降5kg。既往体健。

查体 辅查

温36.6℃，呼吸20次/分，心率98次/分，血压140/90mmhg,神清语利，口角无偏斜，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，右侧肢体肌力V-级，右侧巴氏征阳性。 (1)血常规、凝血功能、肝炎、自身抗体、体液免疫、髓过氧化物酶、蛋白酶、自身免疫缺陷病毒、梅毒、肿瘤标记物、甲状腺功能等均正常。 (2)生化： C反应蛋白1.10mg/dL(↑) 动态红细胞沉降率25mm/h(↑) 总胆固醇3.06mmol/L(↓) HDL-C：0.77mmol/L(↓) LDL-C：1.40mmol/L(↓) 甘油三脂2.95mmol/L(↑) 余生化全项大致正常。 (3)脑脊液：初压120mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，无色透明，潘氏试验阴性，白细胞53/nL，红细胞1/nL，单核73.6%，多核26.4%，糖1.9mmol/L(↓)，氯化物121.8mmol/L，蛋白46mg/dL(↑)，腺苷脱氨酶3U/L，脑脊液病原学阴性。 (4)病原学检查：血结核杆菌抗体试验阳性，血肺炎支原体抗体IgM阳性，血肺炎衣原体抗体IgM阳性；血混合淋巴细胞培养＋干扰素检测A：>1000SFCs/106，血混合淋巴细胞培养＋干扰素检测B：164SFCs/106，血真菌-β-D葡萄糖<10pg/mL，血降钙素原0.11ng/mL。 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。

胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。

诊断 处理

肺结核、脊柱结核合并脑桥结核 患者入院后第2天开始反复间断发热，多于午后，体温最高38.9℃，无咳嗽、咳痰，给予对症处理体温方可下降。请神经外科医生会诊，由于病变处于脑干，立体定向活检风险比较大，未进行活检。 入院后第4天行肺CT检查提示双肺粟粒样结节，结核血行播散合并气道播散，进而转往某传染病医院进一步治疗，给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗结核治疗”，12个月后随访，患者无发热，右侧肢体无力完全恢复。

随访 讨论

脑结核瘤是非常罕见的颅内占位性病变，是由于结核分支杆菌经血行播散至颅内形成的肉芽肿，仅占结核病的1%。脑结核瘤多继发于身体其他部位的结核病，原发灶以肺部居多，好发于儿童、青少年、年老体弱、抵抗力低下或免疫缺陷患者。 成人脑结核瘤主要表现为发热、头痛、结核性脑膜炎、困倦、癫痫发作、精神异常及其他局灶性症状；儿童多表现为脑积水、发热、结核性脑膜炎和呕吐等。近来有研究报道，脑桥结核可以表现为八个半综合征、一个半综合征、水平性核上性凝视麻痹、桥脑腹外侧综合征等。 脑结核瘤多无明确的结核病史或颅外结核活动病灶，病前发热少，病变部位大多位于幕上，且以额、颞叶居多，仅4％累及脑干。影像学检查首选MRI，其中弥散加权成像、弥散张量成像、弥散纤维束成像、磁共振波谱分析的敏感性均优于头CT。脑结核瘤的影像学特征为多分布在大脑皮质、脑干、小脑等部位，脑基底池好发，常呈多结节状融合，囊内信号不均匀，增强扫描可见明显强化。