颈肩腰腿疼痛10年,加重1个月-医联

主诉病史

【一般资料】女,45岁【主诉】颈肩腰腿疼痛10年,加重1个月【现病史】患者10年前无明显诱因出现颈肩腰腿疼痛,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其他不适,多方就诊以腰椎间盘突出症予以治疗效果不明显,1月前患者上述症状加重,遂来我院就诊,门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。入院症见:患者神清,精神尚可,颈肩腰腿疼痛明显,逐渐加剧,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕等不适症状,睡眠欠佳,饮食尚可便调,体重无改变【既往史】既往患有颈椎病数十年,否认肝炎、结核、疟疾史,否认高血压、心脏病、糖尿病史否认药物及食物过敏史,否认外伤、输血史。预防接种史不详个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史无烟酒等嗜好月经史:月经史正常婚育史:已婚已育,家人体健家族史:否认有家族性疾病及遗传病史

查体辅查

【查体】 T366°CP:69次/分R:18次/分BP:284mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见肝掌,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无龋齿,牙龈无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心率次87/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿肛门及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性。专科情况查体:T:366°CP:69次份分R:18次分BP25/84mmHg神志清楚,颈静脉无怒张,胸廓无畸,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界无扩大,心率:69次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软,无压痛及反跳痛,肝肋下缘未触及肿大,质软,无触痛,移动性浊音未叩出,肠鸣音活跃,双下肢无水肿,颈椎C3-6、腰椎L3-5局部有压痛感。生理反射存在,病理性反射未引出

诊断处理

【诊疗经过】入院后完善相关检查,具体检查结果如下:血脂、离子示:葡萄糖7.50mmoL、氯110.0mmoL镁1.09mmoL、高密度脂蛋白胆固醇1.02mmoL、载脂蛋白B0.94g/L、超敏C反应蛋白20mg/L,三大常规未见异常。患者入院后经化验查体,诊断明确,予物理康复理疗及预防骨质疏松等综合治疗,密切观察病情变化。