诊断:1.右侧球后视神经炎 2.左侧脑干梗塞-医联

主诉病史

主诉:右眼视力下降半月余。现病史:于今年5月22日早上在散步时突然觉得右眼视物模糊偶有直视重影为上下型重影无眩晕及恶心、呕吐无头痛及眼睑下垂未予重视至5月26日觉得右眼有肿胀感并有结膜充血无瘙痒感次日在住院治疗时右眼视力已经无光感左侧视力好四肢活动好大小便正常偶觉得右侧脸麻呈阵发性无吞咽困难无构音不清予“激素”等治疗无好转于6月11日到眼科中心就诊并查头颅MR后转门诊予激素、改善循环、保护神经治疗今为进一步诊治收治我科。病后无发热无咳嗽精神胃纳好四肢有酸软感体重稍增加睡眠良好。

查体辅查

体格检查:T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg发育正常营养中等神志清楚精神可自主体位精神可查体合作。全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白但可见全身多处有呈椭圆形皮疹并色素沉着全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形巩膜无黄染右侧睑结膜稍充血右侧瞳孔5mm 直接对光反射迟钝间接对光反射灵敏左侧瞳孔3mm 对光反射灵敏左侧对光反射及调节反射均存在右侧引不出耳鼻未见异常分泌物口腔黏膜光滑无皮疹、无溃疡咽无充血双侧扁桃体无肿大。颈软颈静脉无怒张未闻及颈部血管杂音气管居中甲状腺不肿大未闻及血管杂音。胸廓无畸形左右对称胸骨无压痛双侧乳房发育正常且对称。双侧呼吸动度一致双侧语颤一致未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起心尖搏动正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm 无抬举性心尖搏动及心包摩擦感心尖部未触及震颤听诊心率 80次/分律齐心音有力 P2>A2 心尖部未闻及病理性杂音未闻及心包摩擦音。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹部静脉曲张。腹部柔软无压痛及反跳痛未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊未触及 Murphy征阴性脾脏肋下未触及肝浊音界存在肝上界位于右锁骨中线第6肋间。肝区及双肾区无明显叩击痛移动性浊音阴性。肠鸣音正常 4次/分未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在四肢无畸形。无杵状指、趾双下肢无水肿。

诊断处理

诊断:1.右侧球后视神经炎 2.左侧脑干梗塞入院后完善相关的辅助检查头颅MR/MRA提示右侧视神经炎右侧眼动脉近段显影远端突然中断。视觉诱发电位是右侧视觉传导重度异常。血梅毒组合阳性脑脊液梅毒组合阴性。抗SSA 抗心磷脂IgG± 脑脊液常规生化蛋白799mg/L 予长效青霉素治疗一次激素、保护神经、对症处理 2009 0623使用NS10ml MTX10mg iv。现要求出院予办理。