反复头晕7年余，加重1天-医联

主诉病史

主诉：反复头晕7年余，加重1天。现病史：患者缘于2011年开始无明显诱因出现反复头晕，测血压发现血压升高，最高 180/100mmHg，未服用药物治疗，未监测血压。于2012年、2014年、2015年因头晕多次在我院住院治疗，诊断为“高血压病3级很高危组”，予降压等对症治疗，病情好转后出院。出院后规律服用“安博诺” 降压，未监测血压。患者今日再发头晕不适，测血压168/120mmHg，在家自服“安宫牛黄丸”，无恶心、呕吐，无站立不稳，无晕厥，为求进一步诊治来我院。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。 2017年12月5日我院诊断“冠状动脉粥样硬化”，外院长期服用药物行冠心病二级预防。既往史：平素身体一般，有“慢性胃炎”病史4年余。2015年因“间歇性便血2年”我院诊断为： 1、内痔并出血，2、慢性胃炎，3、食管炎，4、胃黄色素瘤，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:71次／分,R: 18次／分,BP:120/76mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，律齐，未闻及各瓣膜杂及额外心音。双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-12-04 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.0%。 2018-12-04 住院血常规:白细胞(WBC)5.73×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)3.19×10^9/L，血小板( PLT)254.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.84×10^12/L，血红蛋白(HGB)152g/L。2018-12-04 急肝8|急肾4 |急离子|急心5|血清淀粉酶测定(干化学法)|血清脂肪酶测定(干化学法)|急Glu|肌红蛋白|急血脂4|: 肌酸激酶(CK)104U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)5.3U/L，肌酐(CREA)77umol/L，尿酸(UA)450umol/L ↑，钾(K)4.23mmol/L，钠(Na)137mmol/L，总胆固醇(CHO)6.34mmol/L↑，甘油三脂2.16mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)59U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)29U/L，超敏肌钙蛋白I0.012ng/mL，肌红蛋白21.2ng/mL，白蛋白(ALB)48.3g/L。2018-12-04 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)2.10nmol/L，总甲状腺素(T4)91.24nmol/L，促甲状腺激素(TSH)1.89uIU/ml，游离T3(FT3)6.61pmol/L↑，游离甲状腺素(FT4)16.63pmol/L。2018-12-11 颅脑磁共振增强血管成像(MRA),颈椎磁共振增强血管成像(MRA)： 1.颈椎退行性改变，颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘变性突出，以颈3-4椎间盘明显，后纵韧带增厚，椎管继发狭窄，脊髓受压。 2.脑实质未见异常信号影；副鼻窦炎。 3.左侧大脑前动脉A1段发育性细小，余头颈部MRA未见明确异常。2018-12-06 胸部CT平扫,上腹部CT增强+三维重建,心脏冠脉CTA：1. 冠状动脉CTA：左冠脉前降支（LAD）近段、右冠脉主干（RCA）近段粥样硬化，管腔稍狭窄。 2.胸部 CT平扫未见明确异常。 3.脂肪肝。 4.胆囊结石。2018-12-06 肾动脉：1、双肾未见明显异常 2、双肾动脉主干未见明显狭窄，肾脏血流未见明显异常2018-12-05 胃镜(静脉麻醉)：诊断结论:表性胃炎（Ⅱ级），全胃活检部位: 病理号: 病理报告: 处理方式: 注意事项: 诊疗方法: HP检查:抗原( +)阳性2018-12-05 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2. 左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低2018-12-04 颈动脉,椎动脉：颈动脉硬化并右侧斑块形成双侧椎动脉未见明显异常 2018-12-04 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、胆囊结石 3、前列腺增大伴钙化灶 4、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常2018-12-04 床旁心电图：1、窦性心律 2、异常Q波 3、左心室高电压。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级很高危组 2.冠状动脉粥样硬化 3.高脂血症 4.肝功能异常 5.脂肪肝 6.胆囊结石 7.浅表性胃炎 8.颈椎间盘突出 9.副鼻窦炎10.双侧颈动脉硬化入院后予降压、抗血小板、调脂、营养神经、改善循环、抗HP、护胃，硝酸异山梨酯注射液缓解心绞痛等治疗。