食管癌根治术后，依约返院治疗-医联

主诉病史

主诉:食管癌根治术后，依约返院治疗。现病史:患者缘于2018-6无明显诱因出现吞咽困难，呈进行性加重，于外院就诊胃镜示：1.食管下段占位，胃镜活检提示鳞癌。2018-09-14于我院行食管癌根治术，术后患者恢复良好，病理回报：食管中低分化鳞状细胞癌，髓质型，见脉管癌栓，浸润食管壁全层，未累及贲门；免疫组化结果：CD34（血管内皮+），D2-40（淋巴管内皮+），CK5/6（+），P63（+），P53（-），Ki-67（热点区域约80%+）；食管周4/21枚淋巴结见转移性癌。现患者依约返院继续治疗，门诊拟“食管癌术后”收入我科，自患者上次出院至今，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，有手术史（详见现病史），否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：胸廓正常，左后外侧胸壁可见一长约20cm手术切口疤痕，愈合良好。胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率77次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-12 急血液常规(住院):白细胞(WBC)6.25×10^9/L，红细胞体积分布宽度(RDW-SD)38.10fl↓，血小板(PLT)431.00×10^9/L↑，血小板压积(PCT)0.43% ↑，血红蛋白(HGB)102g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3160↓，红细胞平均体积(MCV)66.5fL↓，平均红细胞血红蛋白(MCH)21.50Pg↓，红细胞体积分布宽度(RDW-CV)16.50%↑。2018-11-12 急肝8|急肾4|急离子:氯化物92mmol/L↓。2018-11-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心动过速 2、左心室高电压,2018-11-12 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾：1、胆囊息肉样病变 2、肝、胰、脾未见明显异常,2018-11-12 胸部正、侧位：食管癌术后胸腔胃；对比2018-09-28旧片，两下肺炎症及双侧胸腔积液（右侧部分包裹）有吸收减少。双侧胸膜增厚粘连。

诊断处理

出院诊断：1、食管中低分化髓质型鳞状细胞癌 cT3N3M0 IVa期 2、胆囊息肉样病变入院后予患者放疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗