突发头痛5小时-医联

主诉病史

主诉：突发头痛5小时现病史：患者于2018-12-20晚上21:00时许无明显诱因出现剧烈头痛，伴头晕，呈天旋地转感，伴恶心呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，遂由朋友送我院急诊，查头颅CT示右侧小脑半球出血，量约 7ml。以“高血压性脑出血”收入我科予进一步诊治。发病以来，精神可，未进食，二便正常。既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，未系统监控血压，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:100次／分,R:20次／分,BP:1188/130mmHg，神清，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射均灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，无软腭及悬雍垂偏向,咽反射正常,四肢肌力、肌张力正常，指鼻试验、轮替试验正常，跟膝胫试验阴性。辅助检查：我院头颅CT示右侧小脑半球出血，量约7ml。诊治经过：入院后完善相关检查：血液常规:白细胞(WBC)18.58×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值( NE#)16.68×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.8970↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.76×10^9/L↑。血生化:尿酸(UA)415umol/L↑，钠(Na)136mmol/L↓。凝血5项:国际标准化比率1.18INR↑，纤维蛋白原测定5.47g/L↑，D二聚体0.59ug/ml↑。术前急诊5项:乙型肝炎病毒表面抗原143.50IU/mL↑。血生化+ 心梗:钠(Na)134mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)45.6mg/L↑，N末端B型钠尿肽原141pg/ml↑。粪尿常规未见明显异常；心电图：1、窦性心动过速 2、异常Q波 3、ST段抬高。胸部正位：右膈面抬高，心肺未见异常。头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.右侧小脑半球、右侧丘脑脑出血，大致同前。 2.桥脑腔隙灶；脑白质变性。 3.双侧上颌窦、筛窦炎。 4.椎基底动脉延长扩张症。心脏CT及冠脉血管造影（ CTA）：左冠脉前降支（LAD）中段、右冠脉主干（RCA）中段及远段管壁多发钙化斑块，余未见明显异常。

诊断处理

出院诊断： 1.右侧小脑半球出血 2.高血压3级很高危组 3.冠脉多发钙化斑块 4.乙型肝炎病毒表面抗原携带者入院后予以降血压、脱水降颅压、止血、护胃、降脂稳斑，复方曲肽注射液营养神经等对症处理