突发头痛5小时-医联

主诉病史

主诉:突发头痛5小时。现病史:患者于5小时前无明显诱因出现头痛，以双侧前额部明显，间断性，每次持续2分钟，伴颈部牵扯性头痛，伴轻微头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无眩晕、晕厥，无黑矇、视物模糊，无咳嗽、盗汗，无胸闷、气促，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，至当地诊所就诊，测血压220/100mmHg,未治疗，至我院急诊就诊，查血压226/113mmHg，查四肢肌力、肌张力正常，急查头颅CT示左侧基底节区脑出血，予乌拉地尔降压，急诊拟“脑出血”收入我科，患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显改变。发现血压升高3年，最高血压150-140/80-90mmHg，未服用降压药，偶有头晕，可自行缓解。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸 20次/分，血压 226/113mmHg。心肺腹未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，智能正常，自知力存在，情绪正常。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌稍右偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准， Romberg's征未能合作。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。辅助检查：2018-8-11我院头颅CT示左侧基底节区脑出血，C3-C4椎间盘突出。诊治经过：患者入院后，完善相关化验，急肝8|急肾4|急离子|急心5|急Glu|急血脂4:葡萄糖( Glu)7.49mmol/L↑，钾(K)3.33mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL-C)1.96mmol/L↑，AST/ALT0.81↓。 2018-08-11 ,急血常规:白细胞(WBC)10.01×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)7.93×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.7920↑。凝血六项、同型半胱氨酸测定、降钙素原PCT测定、血清游离甲状腺素测定、糖化血红蛋白、术前急诊五项、尿常规、粪便常规、呼吸道病原体九项、蛋白芯片测定等未见异常。2018-08-11 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、左心室高电压 3、T波改变（ QRS:V3起始部粗钝）。2018-08-15 头颅CT血管造影扫描(CTA) +胸部CT平扫：1.左侧基底节区出血并破入双侧脑室前角，较前稍吸收、减少；右侧基底节区多发腔隙灶；脑白质变性；左侧上颌窦炎症。 2.脑动脉硬化；双侧颈总动脉起始部及左侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑块；左侧大脑后动脉P2段局限性狭窄；右侧椎动脉颅内段纤细并多发局限性狭窄。3.双上肺肺气肿；双下肺炎症，请结合临床；双侧上颌窦炎症。

诊断处理

出院诊断：1.脑出血（左侧基底节区） 2.高血压病3级（很高危组） 3.多发脑动脉狭窄 4.高低密度脂蛋白血症予以控制血压（急性期乌拉地尔、尼莫地平注射液，后维持厄贝沙坦氢氯噻嗪、硝苯地平控释片、贝那普利片）、降脂、复方曲肽注射液营养神经及对症等治疗，