确诊肺癌4月余-医联

主诉病史

主诉:确诊肺癌4月余。现病史:患者自诉2018年初无明显诱因出现咳嗽，起初主要为干咳，后咳少量黄白色痰液，无痰中带血丝，无畏寒、午后低热、盗汗，无胸闷、气促，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，患者未予重视。2018-04-27患者出现低热，体温37.4℃，遂就诊于汕头市潮阳区大峰医院，考虑肺炎，给予抗感染等治疗后患者症状较前好转，2018-05-08查胸部增强CT考虑右下肺中央型肺癌并阻塞性肺炎。 2018-05-14就诊于我院，完善相关检查后诊断：右肺低分化鳞状细胞癌 T2N2M0 ⅢA期；于2018-05-26、 2018-06-16行2周期GP方案化疗：吉西他滨 1.6g iv.drip d1、8 + 奈达铂 120mg iv.drip d1，q21d；过程顺利。2周期化疗后复查胸部CT提示肿瘤较前缩小，于2018-07-09开始行根治性放疗，剂量 63GY/35FX，2018-08-20为第25次放疗，于2018-08-21开始缩野放疗至63GY/35FX，2018-07-10行1周期GP 方案同期化疗：吉西他滨 1.4g iv.drip d1、8 + 奈达铂 120mg iv.drip d1，q21d；今患者遵嘱返院继续复查治疗，门诊拟“右肺低分化鳞状细胞癌 T2N2M0 ⅢA期”收住院。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重未见明显下降。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:82次／分,R:18次／分,BP:110/76mmHg。神志清楚，KPS评分：90分。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无水肿。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-10-06 急血液常规(住院):白细胞(WBC)5.20×10^9/L，血小板(PLT)301.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.77×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)122g/L↓，红细胞压积( HCT)0.3560↓。血生化:总胆固醇(CHO)6.32mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)2.27mmol/L↑，白蛋白( ALB)34.2g/L↓。2018-10-06 急凝血6项:D二聚体1.96ug/ml↑。2018-10-06 肺癌测定:癌胚抗原 14.47ng/mL↑。余血生化、肿瘤标记物、凝血功能、大小便常规未见异常。2018-10-05心电图：窦性心动过速。2018-10-08 腹部彩超：1. 左肾小结石，2.肝、胆、胰、脾、右肾、膀胱、前列腺未见明显异常，3. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变。2018-10-09 胸部CT增强(含平扫)：1、右肺癌病灶化疗后较前缩小，右下肺阻塞性炎症较前稍变小；局限性肺不张，较前无明显变化；右肺中下叶及左肺放射性炎症，建议复查。 2、慢性支气管炎，肺气肿；双上肺多个小肺大泡；右上肺少量纤维灶；同前相仿。 3、右肺门、纵隔多个稍大淋巴结，同前相仿。 4、主动脉钙化。患者无明显化疗禁忌，于 2018-10-11行1周期GP方案化疗：吉西他滨 1.4g iv.drip d1、8 + 奈达铂 120mg iv.drip d1， q21d；患者化疗后出现Ⅱ骨髓抑制，给予升白细胞治疗后好转，今日复查血常规、血生化指标尚可，经请示张绪慧主治医师，予以办理出院。

诊断处理

出院诊断：1.右肺低分化鳞状细胞癌 T2N2M0 ⅢA期 2.化疗后骨髓抑制 Ⅱ度 3.轻度贫血 4.低蛋白血症 5.左肾小结石 6.肝功能不全 7.高脂血症养正合剂改善胃纳等对症支持治疗