确诊肺癌4月余-医联

主诉病史

主诉:确诊肺癌4月余。现病史:患者2017年12月无明显原因出现左侧胸痛，伴有咳嗽，无头晕头痛，无心悸，无盗汗，于汕头潮南民生医院查胸部CT考虑左肺下叶中央型肺癌可能，并左侧中-大量胸腔积液。2018-01-26来我院就诊，行胸腔积液细胞学检查示：（胸腔积液）细胞学检查见恶性细胞，考虑为腺癌，基因检测发现EGFR基因19号外显子（19del）靶位突变。诊断“肺腺癌 T3N2M1 IVa期 EGFR突变阳性”，予口服凯美纳靶向治疗4月。2018-04-10在我院复查提示疗效PR。今患者返院继续复查治疗，门诊拟“左下肺腺癌 T3N2M1 Ⅳ期 EGFR19del”收入院，患者近2月精神可，食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有28年糖尿病史，规律服用“格列美脲、二甲双胍”降糖治疗，自诉血糖控制良好。否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“确诊肺癌4月余”入院。予口服凯美纳靶向治疗4月。2018-04-10在我院复查提示疗效PR。入院查体：T:36.6℃,P:68次／分,R:15次／分,BP:129/64mmHg。KPS：90分，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2018-02-02我院胸部+上腹部+颈部CT增强(含平扫)：1.左下肺占位性病变，考虑肺癌可能性大，建议穿刺活检明确；左肺及右肺下叶多发炎性病灶，建议治疗后复查；左侧胸膜增厚，左侧胸腔积液。 2.心脏冠脉、主动脉弓及腹主动脉多发钙化斑块。 3.肝脏多发微小囊肿；左肾多发小囊肿，左肾小错构瘤。 4.右侧中上腹腹膜密度不均匀增高，考虑腹膜炎与转移鉴别，建议密切复诊观察。 5.颈部CT平扫+增强扫描未见明确异常征象。 2018-02-05我院全身骨ECT：1、右侧第11肋脊关节浓聚影，考虑退行性变，与转移瘤相鉴别，建议定期复查ECT；2、全身骨骼未见典型骨转移瘤征象。 2018-02-07我院颅脑磁共振平扫＋增强扫描：脑萎缩；脑白质变性；双侧半卵圆中心、双侧放射冠缺血灶。 2018-02-01我院胸腔积液细胞学检查(常规)：（胸腔积液）细胞学检查见恶性细胞，考虑为腺癌，免疫组化结果：NapsinA（ +），TTF-1（+），Ber-EP4（部分弱+），CK5/6（-），Calretinin（-），ALK、EGFR基因待检测。基因检测：发现EGFR基因19号外显子（19del）靶位突变，未发现EGFR基因18、20、21号外显子靶位突变。2018-04-12我院胸部CT增强(含平扫),上腹部CT增强(含平扫)：1.左下肺腺癌治疗后复查，病灶范围较前稍缩小，请结合临床；右下肺炎症较前基本吸收，左肺多发炎性病灶，较前稍吸收减少，建议继续治疗后复查；左侧胸膜不规则结节样增厚，左侧胸腔积液较前明显增多，考虑转移；左侧斜裂积液。 2.心脏冠脉、主动脉弓及腹主动脉多发钙化斑块，同前相仿。 3.肝脏多发微小囊肿；左肾多发小囊肿，左肾小错构瘤，同前相仿。 4.右侧中上腹腹膜间隙稍模糊，考虑腹膜炎，较前明显吸收减少，建议继续治疗后复查。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-06-26 ,急血常规:白细胞(WBC)8.86×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#)6.25×10^9/L，血小板(PLT)330.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.29×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)130G/L。2018-06-26 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%↑。2018-06-26 急凝血6项:纤维蛋白原测定5.84g/L↑，D二聚体3.65ug/ml↑。2018-06-26 肺癌测定:癌胚抗原32.29ug/l↑，肿瘤标记物CA15-377.79ku/L↑。血生化、大小便常规未见明显异常。2018-06-26 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律，2、频发房性早搏（部分呈二联律），3、完全性右束支阻滞。2018-06-27 腹部彩超：1.双侧肾上腺区未见明显占位性病变；2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常。2018-06-26 胸部CT增强(含平扫)：1.左下肺腺癌治疗后复查，病灶范围较前稍缩小，请结合临床；左肺多发炎性病灶，同前相仿，建议继续治疗后复查；左侧胸膜不规则结节样增厚，左侧胸腔积液同前相仿，考虑转移；左侧斜裂积液，同前相仿。 2.心脏冠脉、主动脉弓及腹主动脉多发钙化斑块，同前相仿。2018-06-28 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）：脑萎缩；双侧半卵圆中心、双侧放射冠慢性缺血性脱髓鞘改变，同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.左肺腺癌 T3N2M1 Ⅳ期 EGFR19-Del 2.2型糖尿病住院期间予以化疗治疗，并予以护胃、护肝、防止呕吐、增强免疫，复方曲肽注射液营养神经等治疗