右眼红、眼睑肿物20余年-医联

主诉病史

主诉：右眼红、眼睑肿物20余年。入院情况：缘患者20年前无明显诱因出现右眼视力逐渐、进行性下降，视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，视力逐渐下降至今。出院情况： T:36.9℃,P:70次／分,R:70次／分,BP:129／73mmHg。专科检查：右眼下睑水肿、缝线在位，颞侧结膜缝线在位，角膜透明，余情况同入院。出院诊断：右眼睑肿物：黑色素细胞病变；右眼结膜肿物；右眼翼状胬肉

查体辅查

查体:36.5℃,P:74次／分,R:16次／分,BP: 135／69mmHg。[专科检查]Vod：0.7。右下睑色素痣，呈黑色，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，鼻侧纤维血管组织侵入角膜缘3mm，余角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。Vos：0.5。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射存，晶体混浊，眼底见视盘边界清，C/D=0.3，A:V=1:2，网膜平伏。检查和治疗情况：于2018-12-17在局麻下行右眼结膜肿物切除+眼睑肿物切除+术中病理检查+眼睑缺损整形术，术程详见手术记录，手术顺利，术后测：术后测：T:36.5℃,P:74次／分,R:70次／分,BP:124／83mmHg。

诊断处理

出院诊断：右眼睑肿物：黑色素细胞病变；右眼结膜肿物；右眼翼状胬肉于2018-12-17在局麻下行右眼结膜肿物切除+眼睑肿物切除+术中病理检查+眼睑缺损整形术，术后予加替沙星滴眼液抗感染