主 诉:[发现右眼上睑肿物半年余,逐渐增大。] 现病史:[患儿父母无明显原因发现右眼上睑肿物,无眼红、患儿哭闹等,于我院就诊,诊断为“ 右眼上睑肿物”,建议局部用药、热敷,治疗后无明显好转,逐渐增大建议手术治疗。今为进一步手术 治疗来我院就诊,门诊以“右眼上睑肿物”为诊断收入我科。自发病以来,神志清,精神可,饮食睡眠 可,大小便无异常,体重无明显变化。] 既往史:平素身体良好否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认“肝炎、肺结核、菌痢”病 史,否认手术、重大外伤史,无输血史,否认药物或食物过敏史,预防接种史不详。
入院查体:全身情况可,Vod:欠配合,NCT:Tn。右眼眼睑无红肿,泪点位置正常,压泪囊区无脓 性分泌物,巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,前房深浅正常,房闪(-),虹膜纹理清,瞳孔圆形居 中,直径约3mm,对光反射存,晶体透明,眼底欠配合。Vos:欠配合,NCT:Tn。左眼眼睑无红肿,泪点 位置正常,压泪囊区无脓性分泌物,巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,前房深浅正常,房闪(-),虹 膜纹理清,瞳孔圆形居中,直径约3mm,对光反射存,晶体透明,眼底欠配合。MRI提示:右眼睑外侧皮 下结节影,皮样囊肿? 诊治经过:入院后完善各项检查,2018-12-19全麻下行“右眼眼眶肿物切除术”,术程顺利,肿物 切除干净,包膜完整,术后送复苏室观察,生命平稳安返病房。
出院诊断:右眼眼眶肿物 2018-12-19全麻下行“右眼眼眶肿物切除术”,术程顺利,术后予加替沙星滴眼液抗感染