慢性肾功能衰竭-医联

主诉病史

【一般资料】男性,71岁,农民【主诉】患者主因"食入即吐3天"入院；【现病史】患者于入院3天前无明显诱因出现食入即吐，不能进食水，伴周身乏力，活动后周身虚汗，无喘息，无咳嗽、咳痰，无发热，无头晕、头痛，无胸痛及呼吸困难，无腹痛、腹泻，二便未诉异常，效果欠佳，求进一步治疗来院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠尚可，小便量少，大便不成形。【既往史】既往"心脏病"病史多年，间断对症治疗，症状时轻时重；"肝囊肿"多年；"肾囊肿"多年；"房颤"病史多年；"肾功能衰竭"9个月。否认"脑梗塞"病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；否认药、食物过敏史；重大外伤史；预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.9℃,P:89次/分,R:19次/分,BP:130/70mmhg。神志清楚，精神差，言语清晰流利，呼吸平稳，自动体位，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率89次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短促，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹平软，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。【辅助检查】心电图示：心房纤颤左室高电压T波异常ST段压低电轴左偏随机血糖5.9mmol/L血常规组合(抗凝血):CRP15.80mg/L、WBC6.0710~9//L、Neu#5.1610~9//L、RBC3.6610~12/L↓、HGB107.00g/L↓、PLT143.0010~9/L。生化全项2(血清):TP65.10g/L、ALB35.10g/L↓、GLO30.00g/L、ALT10.60U/L、AST21.20U/L、GLU6.09mmol/L、T-CHO5.52mmol/L、TG1.47mmol/L、HDL-C1.13mmol/L、LDL-C3.73mmol/L↑、LP(a)1190.20mg/L↑、LDH268.10U/L↑、Urea25.98mmol/L↑↑、CRE378.30umol/L↑、UA621.00umol/L↑、CO2cp18.50mmol/L↓、Ca1.88mmol/L↓、P1.79mmol/L↑。

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性肾功能衰竭肾功能不全期2.慢性心力衰竭心功能Ⅲ级3.心律失常心房纤维性颤动（心房纤颤）4.高血压Ⅲ级（极高危组）5.肝囊肿6.肾囊肿【鉴别诊断】 1.功能性消化不良：主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏等，但胃镜检查无阳性所见。2.胃泌素瘤：由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道多处发生溃疡，部位不典型，易并发出血穿孔，难以治疗。【诊治经过】入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，氧气吸入，综合心电监护；治疗上给予入壶"呋塞米注射液",静点"奥美拉唑、碳酸氢钠注射液，参麦注射液，能量等"以抑酸、补液及对症支持治疗；密切观察病情变化。

随访讨论

【分析总结】慢性肾功能衰竭的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择；该患者年龄较大，病情较复杂，目前主要是对症治疗，建议患者透析治疗。