主诉 病史

患者信息:男性 57岁主诉：反复上腹痛、畏寒发热30余年既往：因肝胆管结石行5次胆道手术。一年余前行腹腔镜再次胆探，部分左肝外叶切除，胆肠内引流术

查体 辅查

体查:皮肤巩膜无黄染，腹部多处手术疤痕，右上腹见一瘘口，胆汁溢出，右上腹压痛，肝区无叩痛。肠鸣音减弱。辅助检查：RBC 2.9*10↑12/L，HGB 99g/LALB 25. 7g/L, ALP 254umol/L, GGT 388u/L余凝血功能、C-12均无明显异常术前影像资料如下：

诊断 处理

诊断：1、肝胆管结石第五次胆道术后           2 、胆肠吻合口狭窄并胆漏处理：行再次胆探，(经肝圆韧带途径)肝门胆管整形，部分肝方叶切除，原布朗式吻合废除 胆管空肠Roux-en-y吻合术术中情况如下：

随访 讨论

该患者再次手术，行再次胆探，(经肝圆韧带途径)肝门胆管整形，部分肝方叶切除，原布朗式吻合废除，  胆管空肠Roux-en-y吻合术。手术困难很大，粘连较重。讨论：成功实施胆道修复必须遵循在无缺血和无瘢痕的健康胆管上建立黏膜对黏膜的吻合这一重要原则。因此，开展修复性胆管空肠吻合术必须注意以下几个问题：首先，要充分显露肝门部胆管，探査确认左右肝管及二级肝管开口，为开展后续治疗打下基础。对于接受多次胆道修复手术伴高位胆管狭窄的病人，常规解剖肝十二指肠韧带难以显露肝门部胆管，必须沿肝门板途径解剖，从而显露高位扩张的胆管。当通过肝门板途径仍然不能充分显露高位狭窄胆管时，可以考虑切除围肝门部分肝组织或行肝Ⅳb段切除，沿肝圆韧带途径解剖，本例患者就是沿肝圆韧带途径解剖胆管。另外，还可经脐静脉裂途径显露左肝管。在显露肝门部胆管过程中，尤其要注意显露右肝管及二级分支开口。由于右后肝管变异较为常见，单独汇入胆管，在行胆囊切除过程中易误认为胆囊管而夹闭离断。笔者曾经处理过1例右胆管变异致胆道损伤病人，术中探査证实为右前肝管单独开口于胆总管，因此，在显露出右侧肝管后，一定要进一步确认无胆管开口遗漏，这有赖于术前对胆道系统良好的评估。对已接受多次胆道手术的病例，往往肝门部瘢痕组织增生明显，增加解剖显露右肝管的难度，容易造成肝段胆管的遗漏，术后反复发生胆管炎，必然导致手术失败。其次，要保证在健康胆管组织基础上实施胆管空肠吻合，以利于提高手术的远期疗效。因此，在显露出肝门部胆管后，要尽可能修剪因炎症或缺血坏死的不健康胆管组织，直至胆管壁有新鲜出血，肉眼观察胆管黏膜正常为止，并剔除重建胆管处周围的瘢痕组织。解除胆管狭窄是保证手术效果的关键环节，若为单纯肝胆管狭窄，可沿胆管方向纵行切开狭窄段。如出现高位胆管狭窄，必须沿着左右肝管走行方向劈开胆管前壁，力争通过肝门部胆管整形，形成较大的共同开口，以便于吻合。整形时常根据胆管条件选用5-0或6-0 prolene线，减少局部组织反应。如组织缺损范围大，整形困难，可考虑左右肝管分别吻合重建。另外，在胆管空肠吻合术中要强调精细吻合观念。根据胆管条件选用无损伤缝线进行间断或连续黏膜对黏膜吻合，缝合时应注意设计针距及边距，疏密适当。深部打结力度合适，避免吻合口撕脱。连续缝合则不宜过密，缝线牵拉张力适度，避免因收线过紧出现的吻合口狭窄。对胆管扩张不明显者，后壁吻合时可采用连续缝合，前壁则采用间断缝合的方式。要强调旷置空肠袢长度在50 cm以上，减少反流性胆管炎发生，空肠盲端不宜过长，否则，因胆汁淤积，吻合口附近易于形成结石。通过近年来大量胆道损伤病例的积累，我们注意到有少量胆肠吻合术后病人出现反复发作胆管炎，伴有明显肝Ⅳ段和(或)肝Ⅴ段以及尾状叶增生，手术探査证实胆道引流通畅，无显著狭窄存在，胆汁引流不畅源于增生肝组织外压胆管所致。处理办法是解除胆道外压因素，切除增生肝组织，近期内可取得满意的疗效。对于某些特殊病例，如损伤位置高，修剪残留健康胆管壁少，胆管细小且开口多者，必要时可行肝肠吻合。对于吻合满意的病人，可不放置胆道引流管，对部分胆管损伤胆肠吻合术病人，需要放置胆道引流管，目的在于胆道减压，促进胆漏愈合。根据胆管直径选用不同型号引流管，较常用到8～18号T管，我们甚至用过直径2 mm硅胶管。以往观点认为胆道引流管放置至少保留至术后半年，实际上我们观察到长时间留置胆道引流管的病人不仅无法通过T管支撑避免胆道狭窄的再次发生，并且在T管周围胆管壁伴有明显纤维瘢痕增生，且往往依附T管壁产生大量色素性结石。因此，我们对胆管条件较好，胆肠吻合满意的病例，多在1～2个月内拔管，并且在带管期间要求病人定期冲洗胆道引流管，减少结石形成。