二次胆道术后，再发胆管结石-医联

主诉病史

患者女，45岁，胆囊结石术后10+年，肝内胆管结石术后1+年，自述上次手术后每食稍油腻食物即出现上腹钝痛，阵发性持续约10分钟。近日疼痛加重，无明显诱因出现上腹痛，胸闷，疼痛放射至背部，无黄疸发热等症状

查体辅查

神情，精神可，全身粘膜无明显黄染，腹平软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），余腹无明显压痛及反跳痛。肝区叩痛（+）。NS（-）。辅助检查：20天前腹部b超示无明显异常，胃镜检查示无明显异常。1+年前腹部b超无明显异常。腹部MRI示胆囊切除术后，肝内胆管结石。

诊断处理

肝内胆管结石，二次胆道术后

随访讨论

肝胆结石术后复发目前仍是医学上的难题，既使有经验的外科医师，如果没有术中胆道镜，肝内胆管结石术后残石率也在30%～60%之间。不少患者结石复发后又引起了胆道感染，不得不再次手术取石，对病人来说这无疑是雪上加霜。有没有更好的办法避免患者再次开刀呢？ 1.纤维胆道镜取石纤维胆道镜可通过“T”管的瘘道插入到胆道内，可确定胆管病变的部位和性质，甚至可以插入肝内三级胆管，确定胆道内有无炎症、肿瘤、结石等。如发现胆道结石，可同时用取石网取出。对较大的结石也可通过激光碎石粉碎后取出。 2.电子十二指肠镜取石术电子十二指肠镜乳头扩约肌切开是内镜治疗史上的一次革命，对胆总管结石，术后复发结石，残余结石，均可通过十二指肠镜准确地将取石网篮插入胆总管内，将结石取出。对较大的结石也可用激光碎石取出，它最突出的优点是不需要全身麻醉，创伤小，恢复快，病人术后即可下床活动，尤其适合年老体弱不能耐受手术者。临床中有很多胆道结石患者术后几周至几年内重新出现胆道结石症状并经检查证实胆道内结石存在。此类结石是复发还是残留目前尚无统一意见，了解胆道复发与残留结石的形成机制对于此类结石的预防和再治疗有着积极的意义。胆道结石术后再次手术原因有:(1)疾病因素,病情危急不宜或病变复杂无法行彻底手术而致结石残留需再次手术。(2)医疗因素,医师的经验技术及医疗条件欠缺致结石残留或复发需再次手术。预防再次手术的措施及再手术体会:避免急诊手术尽量争取择期手术。遵循“取净结石,清除病灶,纠正胆管病变(狭窄、成角) ,建立通畅的胆汁引流和为手术后的辅助治疗创造条件”的个体化治疗方案,通畅引流的关键是解除胆道狭窄。强调肝内胆管结石的早期的规则性肝切除治疗尤为重要。胆道镜应用是手术的组成部分,对于降低肝胆管结石术后残留结石率具有重要价值。术前术中尽量明确结石的分布、数量、所引起的肝胆管及肝脏病理改变,术中重点是肝门部的解剖和胆管的显露,术后中药的治疗,对预防结石再生起到一定作用。