主诉 病史

患者，男，27岁。 胆道术后右上腹痛、寒战、发热、波动性黄疸5年。6年前，因“结石性胆囊炎”住入某医院，施“开腹胆囊切除、胆肠Roux`en`y术”，历时6小时。出院诊断：“胆囊胆囊结石、胆管幽门异常汇合”。术后1年，反复右上腹痛、寒战、发热、黄疸，先后求诊于广西、湖南等地多家医院，诊断为“胆肠吻合口狭窄、肝胆管结石、脾大”，长期反复住院，花费约19万元。因治疗效果不佳，而来我院。

查体 辅查

体格检查T 36.2℃，P 84次/min，R 19次/min，BP 120/78mmHg。皮肤、巩膜中度黄染。心肺无明显异常。腹平，浅静脉不曲张，陈旧性右肋缘下切口瘢痕。腹壁软，肝在剑突下3cm可触及，无触痛。剑突右下方无压痛，右肝浊音界上界于锁骨中线上第5 肋间，叩击右肝区示剑突部疼痛。脾下极于左肋缘下可触及。无胃震水音，腹无移动性浊音。 WBC 4.97×109/L，N 0.596，Hb 109 g/L，PLT 172×109/L，TBIL 165 μmol/L，DBIL 98.1mol/L，TP 64.9 g/L，ALB 35.9 g/L，AST 147.9 U/L，ALT 125 U/L,CHE 3123 U/L,PA 141mg/L,GSP 1.96 mmol/L，Glu 4.9 mmol/L，C12( _ )，BUN 2.4mmol/L。 CT平扫：肝轮廓尚清，肝隔脂肪间隙消失。肝内胆管扩张，充填密度稍高结石。肝外胆管、胆囊未见，脾大10个肋单元。无腹水 增强扫描（动脉期）：肝内胆管扩张，狗尾征( _ )，肝门处未见曲张静脉 MRCP：右肝内胆管扩张，梗阻平面在一级肝门，左肝内胆管稍扩张，肝内胆管示多发结石，肝外胆管未见显示

诊断 处理

医源性近段胆管损伤，胆肠Roux`en`y术后并胆肠吻合口狭窄 肝内胆管结石 本例手术拟做部分肝方叶切除、肝胆管盆式Roux`en`y术。

随访 讨论

患者由于医源性胆道损伤，导致一系列并发症，给再手术带来许多困难，以致按常规的方法无法解决。为了解决左右肝管口狭窄，建立肝胆管盆，笔者注意了以下几点：没有先离断胆肠吻合，而是利用桥襻空肠牵拉一级肝门拉开，以便显露一级肝门。先找肝圆韧带，横断肝桥，敞开左肝前纵沟，显露、扩张积石的左肝内叶胆管。先切开左肝内叶胆管，而没有先切开桥襻空肠。