主诉 病史

主诉:外阴癌术后8月，发现外阴肿物3个月。现病史:患者缘于8个月前因“外阴瘙痒10+年，发现外阴肿物5+月”就诊于✘✘医院，入院查体:阴蒂处可见大小约2cm×2cm×1cm的肿物，质硬，色红，表面破溃，有脓苔，于2017-11-17外行外阴肿物切除术，术后病理回报:(外阴)浸润性高分化鳞状细胞癌，角化型，术后恢复可。3个月前患者发现外阴肿物，肿物无疼痛、无瘙痒，未行诊治，2个月前自觉外阴肿物增大，伴瘙痒疼痛，10余天前就诊于我院门诊，取部分外阴肿物送病理回报:鳞状细胞癌。现患者为求进一步诊治，门诊以“外阴癌”收入院。既往史:既往“肾盂肾炎”病史40余年，“高血压病”病史10+年，血压最高达200/85mmHg，自服护心降压宝 0.4g 2/日治疗，血压波动于140-164/80-85mmHg，“糖尿病"病史10+年，自服消渴平糖，2片 2/日治疗，血糖波动于6.0-8.0mmol/L，33年前因“子宫肌瘤”于我院行“经腹全子宫、双侧输卵管切除术”，3年前因“腰间盘突出”行手术治疗(具体术式不详)，1年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”，8月前因“外阴肿物”行“外阴肿物切除术”。月经生育史:孕3产0，足月产0次，流产3次。

查体 辅查

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，慢性病容，表情自然，体型匀称，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染;未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳未见异常，鼻未见异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈静脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无异常。呼吸动度正常，肋间隙正常;触觉语颤两侧无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感;双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心包摩擦感未触及;心界未见明显扩大;律齐，心率84次/分，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，心包摩擦音未闻及。腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动;腹软，无压痛反跳痛，无液波震颤及振水音，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性;腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，双肾区无压痛叩击痛;肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器:未见明显异常。脊柱四肢:无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿，无下肢静脉曲张。足背动脉搏动:左侧正常，右侧正常。神经系统:浅反射正常，肱二头肌腱反射无增强或减弱，肱三头肌腱反射无增强或减弱，跟腱反射无增强或减弱，Kering征阴性，Babinski征阴性，Hoffman征阴性。妇科情况:腹部:腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动；腹软，无压痛反跳痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。双合诊:老年外阴。阴蒂及右侧小阴唇间可见一大小约3cm×1.5cm×1.5cm肿物，表面光滑，有压痛，质中，活动可。窥器无法完全暴露阴道，指诊查阴道通畅，阴道壁粘膜光滑，阴道残端愈合良好。辅助检查:外阴肿物病理:鳞状细胞癌。

诊断 处理

初步诊断:1、外阴鳞状细胞癌2、全子宫、双侧输卵管切除术后3、高血压病3级(很高危)4、2型糖尿病治疗:7.17号今日请内分泌科会诊，协助评估手术风险，调整药物剂量。建议:1、控制饮食，合理运动，2、建议转科治疗。诊疗计划:转内分泌科调血糖，待血糖控制良好，转我科继续治疗。

7.18号晨测空腹血糖:14.7mmol/L，转入后化验检查结果回报:点解质:钠136.9mmol/L,钾3.96mmol/L；甲功:游离三碘甲状腺原氨4.41pmol/L，游离甲状腺素19.82pmol/L，血清促甲状腺激素1.69uIU/mL，甲状腺球蛋白抗体17.74IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体8.99IU/mL；糖化血红蛋白:总糖化血红蛋白12.63%，糖化血红蛋白10.10%，平均血糖浓度13.75mmol/L。诊疗计划:患者目前一般情况尚可，继续当前胰岛素皮下注射降糖、免疫调节等治疗，密切观察患者病情变化。

7.22号查房后指示:患者目前一般情况尚可，继续当前胰岛素皮下注射联合格列美脲片1mg口服1/日降糖治疗，密切观察患者病情变化。7.25号血常规:白细胞计数6.57×109/L,中性粒细胞计数3.22×109/L，血红蛋白136.0g/L,血小板计数152×109/L。凝血功能，电解质未见明显异常。查房后指示:患者目前一般情况尚可，停格列美脲片，余继续当前治疗，待血糖控制平稳后联系妇科，密切观察患者病情变化。

7.27号查房后指示:患者目前血糖控制尚稳定，向患者及家属交代，建议妇科，同意转科进一步治疗妇科疾病。

7.27号患者目前血糖控制可，无手术禁忌，拟于明日在全身麻醉下行广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结清除术，向患者家属交代手术风险，术中术后相关并发症及注意事项，患者及家属表示理解知情，同意目前手术并签字。积极术前肠道准备。密切关注患者血压及血糖变化。7.31号今日在全身麻醉下行广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结清扫术，麻醉成功后沿左腹股沟做斜行切口长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织，清楚左侧腹股沟浅淋巴结，止血创面，查看无出血后缝合切口，并置皮下引流管一根，同样方法处理右侧腹股沟浅淋巴结，接负压吸引盒。术中观察发现阴道前壁近阴道口处3.5cm×1.5cm×1.5cm大小菜花肿物，表面溃烂，未侵犯尿道。遂行广泛外阴切除术。手术顺利，术毕安返病房。术后给予抗炎、补液、营养支持治疗。8.2号查房后指示:嘱患者半卧位。查房后指示:目前患者一般情况好，予以二级护理，继续补液支持治疗，停止给予低分子量肝素钠注射液 0.4ml，沙袋压迫双侧腹股沟切口，适当活动。注意患者病情变化。8.5号术后病理回报:带皮组织9cm×6cm×3.5cm，皮肤6.6cm×6.5cm，其上可见一个3.5cm×3cm×3cm的肿物，切面灰白质脆。外阴:鳞状细胞癌I–II。切缘(–)。淋巴结:左侧腹股沟清扫组织0/8，右侧腹股沟清扫组织0/7，右侧腹股沟深部0/3转移。告知患者家属病理结果。修正诊断:1、外阴鳞状细胞癌IB期  2、全子宫、双侧输卵管切除术后  3、高血压病3级(很高危)  4、2型糖尿病。查房后指示:继续给予补液支持治疗，给予低分子量肝素钠注射液0.4ml，皮下注射预防血栓形成，红外线烤灯，嘱患者半卧位，勤下地活动。注意患者病情变化。

8.6号查房后指示:患者一般情况可，予以结账出院，嘱其出院后:1、注意休息，糖尿病饮食；2、2个月内禁盆浴及性生活，每天高锰酸钾清洗外阴；3、2个月后门诊复查；4、随诊期限5年，不适随诊；5、保持外阴清洁。

随访 讨论

入院后完善相关化验检查，于2018-7-17转内分泌科调血糖，血糖控制稳定，于2018-7-27转回我科，于2018-7-30在全身麻醉下行广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结清扫术，术后病理回报:带皮组织9cm×6cm×3.5cm，皮肤6.6cm×6.5cm，其上可见一个3.5cm×3cm×3cm的肿物，切面灰白质脆。外阴:鳞状细胞癌I–II。切缘(–)。淋巴结:左侧腹股沟清扫组织0/8，右侧腹股沟清扫组织0/7，右侧腹股沟深部0/3转移。告知患者家属病理结果。修正诊断:1、外阴鳞状细胞癌IB期 2、全子宫、双侧输卵管切除术后 3、高血压病3级(很高危) 4、2型糖尿病。术后给予抗炎、补液、营养支持治疗。患者术后恢复良好，予以结账出院。